Введение
Первичный ограниченный амилоидоз кожи характеризуется межклеточным отложением гетерогенных амилоидных белков в кожи без системного поражения. Выделяют следующие типы амилоидоза кожи:
- пятнистый амилоидоз
- лихеноидный амилоидоз
- узловато-бляшечный амилоидоз
- дисхромический амилоидоз кожи
Пятнистый амилоидоз — один из вариантов первичного кожного ограниченного амилоидоза — хроническая болезнь, при которой косметические изменения и выраженный зуд значительно меняют качество жизни. Высыпания представляют собой собой маленькие, темно-коричневые или сероватые пятна, располагающиеся на верхней части спины и, у некоторых пациентов, на руках. В исследовании 101 китайский пациентов с кожным амилоидозом сообщалось о значительном снижении качества жизни и психического здоровья из-за зуда. В связи с этим контроль зуда является важной частью лечения. Дополнительно, исследование показало, что высыпания на видимых участках кожи (руки и лица) снижают качество жизни больше, чем скрытые высыпания. Пятнистый и лихеноидный амилоидоз может быть у одного пациента и данное состояние называется бифазным амилоидозом.
Этиология
Пятнистый амилоидоз считается комбинацией генетических и средовых фактором, среди которых длительному трению отводят ключевую патологическую роль. Но точные молекулярные механизмы его патогенеза не известны (3). Пятнистый амилоидоз бывает связан с синдромом Сиппла (множественная эндокринная неоплазия тип IIА). Главная триада этого аутосомно-доминантного синдрома — медулярная карцинома щитовидной железы (C-клеточная карцинома), феохромацитома и гипопаратиреоз (4).
Частота пятнистого амилоидоза наиболее высока среди азиатов, жителей Ближнего Востока и Южной Америки. Во многих исследованиях пятнистый амилоидоз чаще поражал женщин, чем мужчин. Данная болезнь характерна для взрослых пациентов.
Патофизиология
Амилоидоз — собирательный термин, означающий аномальное межклеточное отложение одного из семейства биохимически не связанных белков, для которых схожи ряд окрасок, в т.ч. зеленое свечение при поляризационной микроскопии при окраске Конго рот. При электронной микроскопии отложения амилоида состоят из линейных, неветвящихся, агрегированных фибрилл, толщиной 7,5-10 нм, неопределенной длины и образующие рыхлую сетку.
Рентгеноструктурный анализ и инфракрасная спектроскопия выявили, что эти фибриллы представляют собой антипараллельные бета-слои с полипептидными цепями, расположенными перпендикулярно длинной оси фибрилл. В отложениях амилоида (в дополнение к фибриллярному компоненту) присутствует нефибрилльный белок — амилоид-P (Am-P). Этот белок идентичен глобулинам плазмы, известным как сывороточный амилоид P (SAP). Am-P составляет 14% сухого вещества амилоида. Этот белок также найден в микрофибриллярной оболочке эластических волокон. SAP тесно связан с С-реактивным белком и является ингибитором эластазы. SAP и бета-складчатая листовая конфигурация считается защитой отложений амилоида от деградации и фагоцитоза, что приводит к их длительному существованию.
Отложения амилоида при пятнистом и лихеноидном амилоидозах связываются с антикератиновыми антителами. Эти отложения содержат сульфгидрильные группы указывающие на поврежденный кератин, как источник для этих отложений. Исследование Apaydin R и соавт. не нашло отличий в характеристиках окраски цитокератина при пятнистом и лихеноидном амилоидозе, все цитокератины выявленные в отложениях амилоида были основного типа (СК2). Данная ситуация возможна из-за того, что при амилоидогенезе кислые цитокератины, такие как цитокератин 14, разрушаются быстрее, чем основные.
Патогенетические миссенс мутации были выявлены в гене OSMR, который кодирует бета рецептор онкостатина М и выявлен у бразильской и китайской семьях с проявлениями семейного первичного локализованного кожного амилоидоза. Исследование Lin MW и соавт. обнаружило точечную мутацию в гене рецептора А интерлейкина 31 в семье с врожденным аутосомно-доминантным локализованным кожным амилоидозом.
Точное начало отложение амилоида при пятнистом амилоидозе не выявлено. Были предложены 2 теории, объясняющие начало отложение амилоида: фибриллярная теория и секреторная теория. Эти теории не являются взаимоисключающими и обе возможны.
Фибриллярная теория предложена Хашимото и предполагает, что некротизированные эпидермальные клетки (коллоидные тельца, тельца Сиватта) трансформируются в амилоид дермальными макрофагами и фибробластами благодаря процессу, называемому филаментной дегенерацией. Отсутствие отложения амилоида при других дерматозах с коллоидными тельцами (например, красный плоский лишай) объясняется оживленной воспалительной реакцией, быстро убирающей их при красном плоском лишае, в то время как при пятнистом амилоидозе недостаток воспалительных клеток приводит к образованию отложений амилоида. Эта теория не объясняет, каким образом деградирует альфа тип третичной структуры кератина и превращается в бета-складчатую листовидную конфигурацию амилоида.
Секреторая теория, предложенная Ямагихарой, предполагает, что амилоид при пятнистом амилоидозе образуется разрушенными базальными клетками и откладывается в дермоэпителиальном соединении.
Клиническая картина
Пятнистый амилоидоз (далее только об этом типе амилоидоза) — разные по интенсивности зудящие высыпания, представляющие собой маленькие, темно-коричневые или сероватые пятна, располагающиеся симметрично на верхней части спины и, у некоторых пациентов, на руках. Часто пациенты обращаются ко врачу с жалобами на гиперпигментацию. Хотя сетчатый или волнистый паттерн пигментации выделяют, как характерную и диагностическую черту пятнистого амилоидоза, в 2 сериях случаев, это подтвердилось менее чем у половины пациентов.
Пятнистый амилоидоз обычно диагностируется клинически. Наиболее частые дерматоскопические находки при пятнистом амилоидозе — центральный узел или белого или коричневого цвета, окруженный различного вида пигментацией, включающей в себя радиальные полосы, точки, листоподобные и выпуклые части.
Дифференциальный диагноз
Атопический дерматит, пойкилодермия Сиватта, поствоспалительная пигментация. Изменения кожи по типу пойкилодермии, наблюдаемой в ряде случаев при кожном амилоидозе, вторичны для грибовидного микоза (Т-клеточная лимфома кожи), дерматомиозита и склеродермии, поэтому они также должны включаться в дифференциальный диагноз. Гистологические находки в виде отложений амилоида имеют определяющее значение.
Для выявления отложений амилоида могут применяться различные виды окрасок. Наиболее известная среди них — окраска Конго рот, когда в поляризационном микроскопе обнаруживается дихроизм: красноватое и зелено-желтое свечение. Другие окраски включают окраску реактивом Шиффа, метилвиолетом, кристаллвиолетом, различными хлопковыми красками (например, Сириус красный) и флюоресцентными окрасками (тиофлавин-Т и Phorwhite BBU).
При пятнистом амилоидозе отложения амилоида обычно находят в дермальных сосочках. Отложения амилоида, как правило, округлые, напоминающие коллоидные тельца, и они могут контактировать с базальными клетками в дермоэпителиальном соединении. Отложения могут быть минимальными, ускользающими при выявлении. Иногда встречаются минимальные эпидермальные изменения, такие как гиперкератоз и гипергранулез. О первичном кожном амилоидозе, метко названном «невидимым дерматозом», следует помнить в случае минимальных патологических изменений.
Лечение
Предлагаемые лечебные подходы включают в себя местные или системные лекарства, фототерапию, электродиссекацию, дермабразию, криодеструкцию и лазеры. Но доказательств от рандомизированных, контролируемых исследований не достает, и эффективность основывается на малых исследованиях и клинических наблюдениях. Стандартизированного лечения нет. Умеренно эффективными показывают себя антигистаминные препараты с седативным эффектом. Местное применение диметилсульфоксида (химического растворителя) и внутриочаговое введение стероидов показывает лучший результат по сравнению с другими подходами. Диметилсульфоксид использовался с умеренным успехом, но также есть и сообщения о его неэффективности. Применение УФ-В может давать симптоматическое улучшение.
Для удаление амилоида предлагаются активные хирургические методы — лазерная вапоризация, дермабразия и иссечение отдельных очагов. Но высыпания и зуд обычно быстро возвращаются после такого лечения. Электродиссекация и кюретаж дают приемлемый результат по данным одной публикации. В проспективном, параллельном, контролируемом, клиническом исследовании применялся неодимовый (Q-switched Nd:YAG) лазер (532нм и 1064нм) у 20 пациентов с клиническим диагнозом и патоморфологически подтвержденным диагнозом пятнистого амилоидоза. Использование колориметрической шкалы и электронных фотографий до лечения и через 8 недель после показало, что 2 лазера эффективнее снижают пигментацию пятнистого амилоидоза, 532нм лазер был более эффективен, чем 1064нм лазер. В другом исследовании неодимового лазера (1064нм) лечение проводилось ежемесячно в течение 7 месяцев успешно уменьшив пигментацию у женщины с устойчивым пятнистым амилоидозом. Значительное улучшение наблюдалось у 16 пациентов пролеченных фракционным углекислым лазером применяя или поверхностную аблацию или глубокую реювенализацию. Оба метода были эффективны для уменьшения пигментации, толщины, зуда и отложения амилоида. Но поверхностная аблация показала больший результат. Клинический случай лазера на красителях у 57-летней женщины, леченной 3-кратно с 2-недельным интервалом показал улучшение после каждой процедуры. Механизмом действия в этом случае стало уменьшение синтеза коллагена и дерматансульфата, подобно механизму уменьшения размера гипертрофических рубцов.