Введение
Пиломатриксома (пиломатрикома), также называемая кальцифицирующей эпителиомой Малерба, представляет собой доброкачественную опухоль придатков волосяного фолликула. Обычно она проявляется в виде одиночного, бессимптомного, плотного узла. Долгое время считавшаяся относительно редкой опухолью, пиломатриксома может встречаться чаще, чем считалось ранее. Она более характерна для детского возраста, но все чаще выявляется и у взрослых. Рекомендуемое лечение – хирургическое иссечение.
В 1880 Малерб и Шенанте впервые описали её как «эпителиому», полагая, что она имеет происхождение из сальных желез. В 1961 Форбис и Хелвинг ввели термин «пиломатриксома» после того, как дальнейшие исследования определили матрикс волосяного фолликула как истинное место происхождения опухоли.
Наличие многочисленных пиломатриксом ассоциировано как с миотонической дистрофией, так и с другими синдромами, включая синдром Рубенштейна-Тейби и синдром дефицита репарации ошибочно спаренных нуклеотидов (CMMRD).
Патофизиология
Точная причина пиломатриксомы остается неизвестной, но некоторые исследования связывают эту опухоль с мутацией в экзоне 3 гена β-катенина (CTNNB1). β-катенин является компонентом белка кадгерина и играет роль в дифференцировке волосяных фолликулов. Высокая экспрессия β-катенина активирует сигнальный путь Wnt, который наблюдается в пролиферирующих матричных клетках. В процессе развития β-катенин регулирует адгезию между эпителиальными клетками.
Также в одном исследовании 10 образцов пиломатриксомы все результаты иммуногистохимического исследования показали выраженную положительную реакцию на BCL2, который является протоонкогеном, помогающим подавлять апоптоз в доброкачественных и злокачественных опухолях. Эти данные свидетельствуют о том, что нарушение подавления апоптоза способствует патогенезу этих опухолей.
Впоследствии исследователи продемонстрировали, что пролиферирующие клетки пиломатриксом человека демонстрируют выраженное окрашивание антителами к LEF-1 (маркеру клеток волосяного матрикса). Кроме этого имеются данные, свидетельствующие о том, что белки S100 могут использоваться в качестве биохимических маркеров для пиломатриксом.
Внешнее воздействие, такое как травма, укус насекомого или хирургическое вмешательство, способствовало появлению небольшого процента опухолей (3,9%).
Эпидемиология
Пиломатриксомы долгое время считались редкими кожными опухолями; однако они могут встречаться чаще, чем принято считать, особенно у детей и молодых взрослых. По данным американской дерматопатологической лаборатории пиломатриксовые новообразования были признаны наиболее распространенными солидными кожными опухолями у пациентов в возрасте 20 лет и младше. По данным дерматопатологических лабораторий Соединенного Королевства пиломатриксомы составляли 1 из 500 гистологических образцов. Ретроспективное исследование Киноситы и соавт. сообщает о 1559 пациентах с пиломатриксомами в одной больнице в Японии в период с 2016 по 2020 год. Многоцентровое исследование из Мексики сообщило о 52 педиатрических пациентах (<18 лет) с пиломатриксомой (74 поражения) в двух специализированных больницах в период с 2017 по 2023 год.
Большинство зарегистрированных случаев приходится на детей. Поражения часто обнаруживаются в первые 2 года жизни; однако в ретроспективном исследовании 209 случаев исследователи обнаружили, что возраст появления симптомов имеет бимодальный характер с первым пиком в 5-15 лет и вторым в 50-65 лет. В исследовании 171 педиатрического пациента (средний возраст 5,7 лет) с пиломатриксомами возрастные пики были обнаружены в возрасте менее 1 года и от 5 до 11 лет. В обзоре 150 статей о пиломатриксомах средний возраст на момент иссечения составил 16 лет и 7 месяцев (диапазон от 5 месяцев до 97 лет).
В большинстве исследований отмечается небольшое преобладание женщин от 1,15:1 до 1,6:1.
Большинство зарегистрированных случаев зафиксировано среди европеоидов. Неясно, является ли это предвзятостью при публикации или истинной расовой предрасположенностью.
Клиническая картина
Обычно у пациентов обнаруживается одиночный, плотный, безболезненный подкожный узелок, который медленно растет в течение нескольких месяцев или лет. Образования, как правило, имеют цвет нормальной кожи, но наблюдались и красновато-фиолетовые образования (вероятно, в результате кровоизлияния). Растяжение кожи может придать образованию многогранный, угловатый вид, известный как «симптом палатки», что, вероятно, связано с кальцификацией в образовании. Также наблюдается «симптом звонка», часто наблюдаемый у дерматофибром.
К необычным морфологическим вариантам относятся перфорирующие, кистозные, буллёзные, лимфангиэктатические, роговидные, кератоакантомоподобные и пигментированные формы, а также поражения, демонстрирующие анетодермоподобные изменения на поверхности.
Большинство пиломатриксом имеют диаметр от 0,5 до 3 см (в среднем 1,2 см). В редких случаях сообщается о гигантских образованиях размером до 15 см.
Быстрый рост встречается редко, но в отчётах описаны случаи, когда одно образование достигло 35 мм за 8 месяцев, а другое – 1 см за 2 недели.
Приблизительно 50% пиломатриксом локализуются на голове (70-75%) и шее, особенно на щеках, предушной области, веках, лбу, волосистой части головы, а также на боковой и задней поверхностях шеи. Они являются одними из наиболее распространённых опухолей головы и шеи у детей. Поражения век могут имитировать халязион. Есть сообщения о случаях этих опухолей в среднем ухе и яичниках.
Хотя пациентов они никак не беспокоят, иногда сообщается о боли при эпизодах воспаления или изъязвления. Встречаемость заболевания у нескольких членов одной семьи редка и обычно наблюдается в сочетании с миотонической дистрофией.
Дифференциальная диагностика
Базалиома, бранхиогенные кисты, кальциноз кожи, хондромиксоидная фиброма, псевдолимфома кожи, Т-клеточная лимфома, дермоидная киста, эруптивные пушковые кисты, фолликулит, кератоакантома, остеома кожи, трихолеммома, туберкулез кожи.
Диагностика
Правильный диагноз ставится лишь в 12,5–55,5% случаев. Низкая точность диагностики обусловлена недостаточной осведомлённостью врачей и склонностью пиломатриксомы имитировать множество других поражений. Визуализирующие исследования, как правило, не проводятся, но при необходимости рентгенография, компьютерная томография или ультразвуковое исследование могут помочь исключить сосудистые или лимфатические злокачественные новообразования.
Ультразвуковое исследование улучшает предоперационную диагностику, правильно выявляя поражения в 76% случаев по сравнению с 33% на основании только клинической оценки. Ультразвуковое исследование обычно показывает чётко очерченную, гетерогенную, гипоэхогенную опухоль, расположенную между глубоким слоем дермы и подкожной клетчаткой. Ключевые признаки включают внутренние эхогенные очаги, указывающие на кальцификацию, и гипоэхогенный ободок. Рентгенография часто выявляет неспецифические кальцификации.
В исследовании, проведённом Дюфло и соавт., у детей с пиломатриксомами головы и шеи, была выполнена компьютерная томография (КТ), которая показала чётко очерченную подкожную опухоль с микрокальцификациями и метаболической активностью.
Тонкоигольная аспирационная биопсия изучалась как диагностический инструмент для пиломатриксомы; однако сообщалось о случаях ошибочной интерпретации поражения как карциномы, базалиомы или плеоморфной аденомы с плоскоклеточной метаплазией.
Дерматоскопия может быть полезна в дополнение к клиническом осмотру. Она выявляет либо двухцветную жёлто-белую структуру с диффузными линейно-нерегулярными сосудами, окружающими поражение, либо трёхцветный рисунок с однородными синими, жёлтыми и красноватыми участками и линейными нерегулярными сосудами.
Для подтверждения диагноза и исключения других состояний, которые могут клинически напоминать пиломатриксому, может быть взят образец биопсии. Гистопатология пиломатриксомы выявляет чётко отграниченную опухоль, заключённую в капсулу, с дермальными клетками, распространяющимися в подкожные ткани. Опухоль состоит из островков эпителиальных клеток, содержащих базалоидные матричные клетки, клетки-«призраки» (безъядерные) с эозинофильной цитоплазмой, гигантские клетки инородного тела и кальцификаты. Базофильные клетки обычно концентрируются по периферии или с одной стороны островков опухоли. По мере старения поражения доля базофильных клеток уменьшается. Окрашивание фон Косса выявляет отложения кальция в 75% поражений.
Лечение
Спонтанная регрессия пиломатриксомы пока не была зафиксирована. Медикаментозное лечение пиломатриксомы (пиломатрикомы) пока не приносит успеха. Хирургическое иссечение с полным удалением является наилучшим и наиболее эффективным способом удаления опухоли. Полное иссечение с чистыми краями важно для снижения вероятности рецидива. Неэстетичные рубцы являются потенциальным осложнением хирургического удаления.
Прогноз
Пиломатриксомы не связаны со смертельным исходом. Очень крупные опухоли (≤18 см) могут вызывать значительный дискомфорт, но встречаются редко. Пиломатриксомы, склонные к злокачественной трансформации, характеризуются более выраженным клеточным полиморфизмом, высокой митотической активностью, атипией, центральным некрозом и более обширной инфильтрацией в кожу, мягкие ткани, кровеносные и лимфатические сосуды. Редкие злокачественные пиломатриксомы, называемые «пиломатриксными карциномами», были зарегистрированы в 125 случаях. Пиломатриксные карциномы чаще встречаются у мужчин, как правило, в возрасте от 50 до 70 лет. Сообщалось только об одном случае у ребенка. Подобно доброкачественным пиломатриксомам, пиломатриксные карциномы проявляются в виде плотных, безболезненных узелков, часто на голове или шее. Опухоль является локально агрессивной и может метастазировать в 10% случаев, при этом местный рецидив является предиктором метастазирования.