Введение
Разноцветный (отрубевидный) лишай – распространённая, поверхностная грибковая инфекция кожи. Возбудителями являются сапрофитные, липидозависимые дрожжи рода Malassezia, ранее известные как Pityrosporum, которые входят в состав нормальной микрофлоры кожи. Разноцветный лишай не является дерматофитной инфекцией, как некоторые другие микозы. Клинические проявления включают гипер- или гипопигментированные пятна с мелкими чешуйками на них. Диагноз обычно ставится на основании клинических данных. В случаях неоднозначности диагноза может быть полезно обследование лампой Вуда и микроскопическое исследование чешуек. Местные противогрибковые препараты являются основным методом лечения разноцветного лишая; также могут применяться системные противогрибковые препараты. Лечение эффективно, но заболевание часто рецидивирует, поэтому может быть необходимо профилактическое в течение длительного периода.
Этиология
Разноцветный лишай вызывается грибом Malassezia, диморфным липофильным грибом, ранее известным как Pityrosporum. Malassezia является частью нормальной микрофлоры кожи. Клиническое заболевание развивается, когда Malassezia трансформируется из дрожжевой формы в мицелиальную. На сегодняшний день исследователи идентифицировали 14 видов Malassezia. Основными видами, вызывающими разноцветный лишай, являются M.furfur, M.globosa и M.sympodialis, причем M.globosa является наиболее распространённым.
Грибок крайне трудно выращивать в лабораторных условиях, и культивировать его можно только на средах, обогащённых жирными кислотами размером от C12 до C14. В природе грибок встречается на поверхности кожи многих животных, включая человека (18% младенцев и 90-100% взрослых).
У пациентов с клиническими проявлениями заболевания грибок обнаруживается как в дрожжевой (споровой) стадии, так и в нитевидной (гифальной) форме. Факторы, приводящие к превращению сапрофитных дрожжей в паразитическую мицелиальную морфологическую форму, включают следующее: генетическая предрасположенность, тёплые, влажные условия, иммуносупрессия, недоедание, беременность, болезнь Кушинга.
Хотя Malassezia является компонентом нормальной флоры, она также может быть оппортунистическим патогеном. Этот организм считается фактором развития других кожных заболеваний, включая фолликулит, вызванный Malassezia, сливной и сетчатый папилломатоз, себорейный дерматит, псориаз и некоторые формы атопического дерматита. Также было показано, что Malassezia является лёгочным патогеном у пациентов с иммуносупрессией вследствие трансплантации стволовых клеток.
Патофизиология
Грибы рода Malassezia обычно присутствуют на здоровой коже, преимущественно в себорейных зонах, таких как лицо, кожа головы и спина. Однако, если они трансформируются в свою патогенную нитевидную форму, это может вызвать разноцветный лишай.
Плохая гигиена не является причинным фактором. Факторы окружающей среды, такие как жара и влажность, беременность, жирная кожа и использование жирных лосьонов и кремов, повышают риск развития разноцветного лишая. Генетическая предрасположенность и наследственный компонент могут играть роль. Опрос показал, что 21% пациентов с разноцветным лишаем сообщили о наличии положительного семейного анамнеза.
Причина, по которой Malassezia вызывает разноцветный лишай у одних людей, но остается нормальной микрофлорой у других, до конца не изучена. Было высказано предположение, что индивидуальные различия в липидах поверхности кожи играют важную роль в патогенезе заболевания. Однако у пациентов с разноцветным лишаем не было выявлено каких-либо количественных или качественных различий в липидах поверхности кожи по сравнению с контрольной группой. Липиды поверхности кожи важны для нормального присутствия M.furfur на коже человека, но, вероятно, они имеют незначительное значение в патогенезе разноцветного лишая.
Были представлены доказательства того, что аминокислоты, а не липиды, играют решающую роль в возникновении заболевания. В условиях in vitro аминокислота аспарагин стимулирует рост грибка, а другая аминокислота, глицин, индуцирует образование гиф. В условиях in vivo в двух отдельных исследованиях было показано повышение уровня аминокислот в неповреждённой коже пациентов с разноцветным лишаем.
Сообщается, что ген MGL_3741 играет роль в путях биосинтеза аминокислот (важный источник углерода и азота для дрожжей) у M.globosa, и этот ген был предложен в качестве потенциального фактора, повышающего патогенность M.globosa.
Ещё одним значимым причинным фактором является иммунная система пациента. Хотя сенсибилизация к антигенам M.furfur обычно встречается в общей популяции (что подтверждается исследованиями трансформации лимфоцитов), было показано, что функция лимфоцитов при стимуляции этим микроорганизмом у пациентов нарушена . Этот результат аналогичен ситуации с сенсибилизацией к Candida albicans.
При атрофическом разноцветном лишае, вызванном применением стероидов, Malassezia, инфицирующая эпидермис, может нарушать барьерную функцию кожи, что способствует лучшему проникновению топических кортикостероидов. Это может привести к усилению атрофии поражённой кожи из-за кортикостероидов.
Однако атрофия при разноцветном лишае также наблюдалась у пациентов, которые не использовали топические стероиды. Соответственно, было высказано предположение, что причиной отмеченной атрофии может быть Т-клеточный иммунный ответ на организм Malassezia. Эта теория предполагает, что цитокины Th1 привлекают гистиоциты к месту эпидермальной инфекции, и что привлеченные гистиоциты затем служат источником эластаз и повышают активность металлопротеиназ, в конечном итоге приводя к атрофии поражённого эпидермиса.
Слово «разноцветный лишай» было придумано для описания этого состояния из-за потенциальной возможности изменений пигментации кожи. Хотя конкретные причины пигментных изменений остаются неизвестными, существует несколько гипотез. Симптомы гипопигментированного разноцветного лишая, при котором кожа не темнеет в ответ на воздействие солнца, обычно наиболее заметны летом. Азелаиновая кислота, дикарбоновая кислота, вырабатываемая грибами рода Malassezia, может играть роль в этиологии гипопигментации из-за её ингибирующего воздействия на меланоциты. Воспалительная реакция на дрожжи может вызывать гиперпигментированные и эритематозные поражения.
Эпидемиология
Разноцветный лишай встречается по всему миру, при этом распространённость заболевания, по данным исследований, достигает 50% во влажном и жарком климате и снижается до 1,1% в более холодных условиях.
Исследование, основанное на данных крупной базы данных коммерческого страхования в США, показало общую заболеваемость 2,8 на 1000 человеко-лет в 2022. Разноцветный лишай чаще всего встречается у людей в возрасте от 15 до 24 лет, когда сальные железы более активны; он редко встречается до полового созревания или после 65 лет. В тропических странах возрастная частота варьируется; большинство случаев приходится на людей в возрасте 10-19 лет, проживающих в более тёплых и влажных странах, таких как Либерия и Индия.
Несколько исследований изучали частоту встречаемости разноцветного лишая в зависимости от пола, не выявив какой-либо предрасположённости к какому-либо из полов.
Хотя изменение пигментации кожи более заметно у людей с более тёмной кожей, частота возникновения разноцветного лишая, по-видимому, одинакова у людей всех типов кожи.
Клиническая картина
Характерной особенностью разноцветного лишая являются множественные, чётко очерченные, овальные пятна с мелкими чешуйками. Поражения кожи могут быть гипо-, гиперпигментированными или эритематозными, иногда сливаясь в крупные очаги и распространяясь на соседние участки. Гиперпигментированный разноцветный лишай обычно имеет светло-коричневый цвет у людей со светлым цветом кожи. У пациентов с тёмной кожей гиперпигментированный разноцветный лишай может проявляться в виде пятен от тёмно-коричневого до серовато-чёрного цвета. Поражённые участки могут различаться по оттенку у одного и того же человека и могут отличаться у людей с одинаковым тоном кожи. Чешуйки на поражённых участках могут быть не сразу заметны, но растягивание или соскабливание поражённой кожи легко провоцирует их появление.
Распределение поражённой кожи отражает липофильную природу грибка, поскольку преимущественно поражаются верхняя часть туловища и проксимальные отделы рук. Лицо также может быть поражено, особенно у детей. Кожные поражения при разноцветном лишае обычно бессимптомны или сопровождаются лёгким зудом. Однако в жарких и влажных условиях может наблюдаться сильный зуд.
Разноцветный лишай может проявляться в 4 различных вариантах, а также в редкой атрофической форме.
Первая форма проявляется в виде множественных овальных или круглых пятен с чёткими, хорошо очерченными границами. Эти пятна покрыты мелкими чешуйками и в основном располагаются на верхней части туловища, но могут также распространяться на нижнюю часть туловища, шею и проксимальные отделы конечностей. Со временем пятна имеют тенденцию сливаться, образуя неровные участки с измененной пигментацией. Летом контраст пигментации между поражённой и здоровой кожей становится более заметным. Лёгкое соскабливание скальпелем или краем предметного стекла приводит к образованию мелких чешуек на поражённой коже.
Вторая форма разноцветного лишая – это обратная форма, которая в основном поражает участки с кожными складками, лицо или отдельные участки конечностей. Эта форма чаще всего встречается у людей с ослабленным иммунитетом. Её можно ошибочно принять за другие кожные заболевания, такие как кандидоз, себорейный дерматит, псориаз и дерматофитные инфекции.
Третья форма поражает преимущественно спину, туловище и конечности, затрагивая волосяные фолликулы. Она может проявляться в виде более светлой или более тёмной кожи вокруг волосяных фолликулов. Клинически её трудно отличить от бактериального фолликулита. Фолликулит, вызванный Malassezia, проявляется в виде красных папул или пустул вокруг волосяных фолликулов. Факторами риска развития являются диабет, высокая влажность, применение стероидов или антибиотиков, а также иммуносупрессивная терапия.
Четвёртая форма разноцветного лишая проявляется в виде множественных мелких, плотных, красновато-коричневых, однородных воспалительных папул диаметром около 2–3 мм. Они могут не иметь характерных для других форм мелких белых чешуек. Обычно они безболезненны и располагаются на туловище. Микроскопическое исследование поражённой кожи выявляет не только грибковые гифы и споры в самом наружном слое кожи, но и пограничный дерматит.
Атрофическая форма – редкий вариант, характеризующийся овальными или круглыми красноватыми поражениями, которые иногда могут иметь цвет слоновой кости. Эти поражения обычно имеют морщинистый вид и затрагивают только те участки кожи, которые поражены разноцветным лишаем. При микроскопическом исследовании эти поражения демонстрируют атрофию эпидермиса, сосудистую эктазию и уменьшение количества коллагеновых и эластических волокон. Пациенты с сопутствующим заболеванием, предполагающим длительное применение топических кортикостероидов в анамнезе, часто сообщают о таких поражениях. Однако атрофическая форма также наблюдался у пациентов, которые никогда не использовали топические кортикостероиды.
Дифференциальная диагностика
Себорейный дерматит тела часто характеризуется более выраженной эритемой и более толстыми чешуйками. У пациентов с себорейным дерматитом часто наблюдается поражение и других участков тела, включая кожу головы, брови и носогубные складки.
Розовый лишай проявляется в виде воспалительных пятен, окружённых чешуйчатым воротничком, на теле, образующим узор, напоминающий рождественскую елку. Часто перед основной сыпью появляется более крупное единичное пятно (“материнская бляшка”).
Эритразма проявляется в виде эритематозных или гиперпигментированных участков в подмышечных впадинах или паху. В отличие от разноцветного лишая, при освещении лампой Вуда поражения при эритразме излучают кораллово-красное флуоресцентное свечение.
Белый лишай – легкая форма экзематозного дерматита, характеризующаяся гипопигментированными пятнами на лице и, в меньшей степени, на верхних конечностях. Могут быть видны мелкие чешуйки. При осмотре с помощью лампы Вуда поражения становятся более выраженными, но не флуоресцируют. Заболевание наиболее распространено у детей с атопическим дерматитом в анамнезе.
Вторичный сифилис может проявляться в виде эритематозных или коричневых пятен, папул или небольших поражений с генерализованным распространением. Чаще всего поражаются ладони и подошвы.
Микоз гладкой кожи – дерматофитная инфекция кожи, не затрагивающая стопы, пах, лицо, волосы на голове или бороде.
Для витилиго характерны полностью депигментированные пятна и участки кожи. Разноцветный лишай вызывает только гипопигментацию.
Сливной сетчатый папилломатоз Гужеро-Карто – редкое заболевание кератинизации, обычно поражающее молодых взрослых. У больных наблюдаются гиперпигментированные, чешуйчатые пятна, которые сливаются, образуя участки с сетчатым рисунком. Поражаются шея, межгрудная область груди и верхняя часть спины.
Каплевидный псориаз проявляется в виде небольших эритематозных чешуйчатых папул и бляшек, поражающих преимущественно туловище и предплечья. Сыпь часто выглядит воспалённой и имеют форму капель. Обычно развивается после стрептококковой инфекции.
Грибовидный микоз может проявляться в виде гипопигментированных пятен на коже, преимущественно на туловище и конечностях. Этот вариант заболевания наиболее распространен среди людей с темным цветом кожи. Также могут наблюдаться мелкие чешуйки, эритема или инфильтрированные бляшки.
Терра фирма-формный дерматоз – доброкачественное состояние, при котором гиперкератоз, вызванный снижением нормального шелушения, приводит к появлению гиперпигментированных папул или бляшек, напоминающих грязную кожу. Чаще всего поражаются область шеи и лодыжки. В отличие от разноцветного лишая, спиртовые салфетки удаляют поражения.
Лабораторные исследования
Поскольку клиническая картина разноцветного лишая имеет характерные особенности, диагноз часто можно поставить без каких-либо лабораторных исследований.
Диагноз можно подтвердить с помощью микроскопического исследования, при котором выявляется характерная картина из круглых клеток и гиф, получившей название «симптом спагетти с фрикадельками» или «бекон с яйцами». Для лучшей визуализации к препарату добавляют синий краситель, чернила, метиленовый синий или краситель Шварца-Медрика.
Для культивирования необходимы специальные питательные среды. Поскольку диагноз обычно предполагается на основании клинических данных и может быть подтвержден с помощью микроскопии, посевы проводятся редко.
Анализы крови не выявляют явного дефицита нормальных антител или комплемента у пациентов с разноцветным лишаем; однако исследования в этой области продолжаются.
Осмотр в лучах лампы Вуда можно использовать для демонстрации медно-оранжевой флуоресценции разноцветного лишая. Однако в некоторых случаях поражения выглядят темнее, чем здоровая кожа под лампой Вуда, и не флуоресцируют.
Грибок, вызывающий разноцветный лишай, локализуется в роговом слое и его можно обнаружить с помощью окрашивания гематоксилином и эозином, хотя окрашивание по Шиффу и метенамином-серебром по Гомори даст более наглядный результат. В редких случаях гриб можно обнаружить в зернистом слое, а иногда даже внутри кератиноцитов. Эпидермис демонстрирует умеренный гиперкератоз и акантоз, а в дерме присутствует умеренный периваскулярный инфильтрат. При папулезной форме отмечается изменение эпидермиса, подобное черному акантозу, с расширенными кровеносными сосудами, наблюдаемыми в эритематозных поражениях. Гипопигментированные поражения обычно содержат меньше гиф и спор, чем их гиперпигментированные аналоги. В гипопигментированных поражениях роговой слой обычно слегка гиперкератотический, а шиповатый слой может содержать меньше меланосом.
Лечение
Перед началом лечения необходимо сообщить пациентам, что возбудителем разноцветного лишая является комменсальный гриб, обитающий в нормальной микрофлоре кожи, и что заболевание не заразно. Кроме этого, что пигментные изменения часто сохраняются после успешного лечения. Восстановление нормальной пигментации может занять несколько месяцев после лечения.
Местные противогрибковые препараты демонстрируют отличную эффективность и переносимость. Выбор лекарственной формы (крем, шампунь, лосьон и др.) основывается на площади высыпаний и удобстве нанесения. В случае неэффективности или невозможности применения наружных средств обращаются к системному лечению. В отличие от местного применения, пероральный тербинафин неэффективен, как и гризеофульвин.
Пациентам с рецидивирующим разноцветным лишаем, особенно лицам с ослабленным иммунитетом, для предотвращения рецидивов рекомендуется местная или пероральная профилактическая терапии, особенно в теплое время года.
Сообщалось об успешном лечении разноцветного лишая с помощью фотодинамической терапии (ФДТ). Узкополосная фототерапия (NB-UVB) была представлена как эффективный метод лечения рецидивирующего разноцветного лишая и предложена для использования у пациентов с недостаточной реакцией на местные или пероральные противогрибковые препараты.
Прогноз
Лечение приводит к прекращению шелушения в течение нескольких дней, но изменение цвета кожи может сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев. Если шелушение не возвращается и нет новых высыпаний, нет необходимости повторять лечение, и пациента можно заверить, что продолжение процесса маловероятно.
Рецидивы заболевания нередки, могут негативно сказаться на качестве жизни пациента. Поэтому в подобных случаях может применяться профилактическая терапия. Неэффективность лечения, рецидивы заболевания или его распространение на большие участки кожи должны стать поводом к рассмотрению иммунодефицитного состояния.