Введение
Полиморфная световая сыпь (полиморфный фотодерматит, ПСС) – это приобретенное заболевание и наиболее распространённое из идиопатических фотодерматозов. Впервые описанная Эбштейном в 1942, как prurigo aestivalis, характеризуется рецидивирующими аномальными отсроченными реакциями на солнечный свет, варьирующимися от эритематозных папул, папуловезикул и бляшек до поражений, подобных многоформной эритеме, на участках кожи, подверженных воздействию солнечного света. Слово «полиморфный» в названии указывает на различные морфологические проявления этого состояния. Однако у одного и того же пациента постоянно проявляется только одна клиническая форма.
ПСС может оказывать существенное психосоциальное воздействие. Пациенты отмечали снижение качества жизни в результате усилий по избеганию нахождения на солнце. По некоторым данным до 40% пациентов описывали эмоциональное расстройство из-за болезни, при этом женщины испытывали больше эмоционального стресса.
Лечение заключается в строгой защите от солнца. Что можно добиться, используя солнцезащитные кремы широкого спектра действия, находясь в тени и нося защитную одежду, включая головные уборы. Для повышения переносимости солнечного излучения может быть полезно начатое ранней весной фотозакаливание. Для купирования симптомов применяются местные и системные иммуносупрессанты. Применение этих препаратов должно быть подобрано индивидуально для каждого пациента с учетом соотношения риска и пользы.
Этиология
Этиология ПСС до конца не изучена, но, вероятно, носит многофакторный характер. Тот факт, что ПСС встречается в семьях, предполагает наличие генетического компонента. Например, её распространенность среди членов семьи первой степени родства, по сообщениям, составляет 20,9%. Обращает на себя внимание тот факт, что у коренных американцев наблюдается наследственная форма ПСС с явным аутосомно-доминантным типом наследования (в 75% выявляется заболевание у ещё какого-то члена семьи).
При этом для усредненной популяции сложно однозначно указать, является это следствием исключительно генетической предрасположенности или общей частоты заболевания.
Наиболее распространённым фактором, вызывающим сыпь, является спектр света UVA. Другие длины волн, включая UVB или даже видимый свет, также могут вызывать высыпания у некоторых людей. Сообщалось о случаях поражений, подобных ПСС, у сварщиков, возникших в результате воздействия света UVC.
Патофизиология
Важными факторами в патогенезе ПСС являются: образование неоантигенов, неспособность индуцировать апоптоз, плохая иммунная толерантность, замедленная реакция гиперчувствительности и дисрегуляция микробиома кожи.
Как было указано выше, основной спектр, который провоцирует высыпания, это UVA. По мнению некоторых авторов актинический зуд считается подтипом ПСС, поскольку они имеют общую патофизиологию.
Замедленная реакция гиперчувствительности при ПСС подтверждается исследованием образцов биопсии, взятых в определённое время: CD4, наблюдаемые очень рано после облучения, заменяются через 72 часа на CD8.
Ряд исследователей отметили снижение экспрессии фактора некроза опухоли (ФНО)-α, интерлейкина (IL)-4 и IL-10 в коже, облучённой UVB у пациентов с ПСС. Снижение экспрессии этих цитокинов, по-видимому, связано с относительной нейтропенией и проявляется снижением миграции клеток Лангерганса и уменьшением Тh2-иммунного ответа. Нарушение этих механизмов, лежащих в основе иммуносупрессии, вызванной UVB, может иметь важное значение в патогенезе ПСС.
Увеличение количества цитокинов семейства IL-1 (в частности, IL-36γ) в поражениях кожи и периферической крови пациентов указывает на усиление локального и системного иммунного ответа. Это дополнительно подтверждает усиление иммунного ответа при воздействии УФ-излучения.
Нейтрофилы могут играть роль в развитии ПСС. Иммуногистохимический анализ (ИГХ) показал значительное снижение инфильтрации нейтрофилов в коже пациентов с ПСС после облучения UVB по сравнению со здоровыми контрольными субъектами.
Апоптотические кератиноциты продуцируют фотонеоантигены, и неспособность очистить эти антигены приводит к усилению иммунного ответа. В образцах кожи пациентов, подвергнутых фотостимуляции, экспрессия генов C1S и SCARB1, отвечающих за очистку апоптотических клеток, была снижена. Это, наряду с нарушением иммунной толерантности, приводит к поражению кожи при ПСС при воздействии света. Фактически, это может объяснить снижение частоты рака кожи у пациентов с ПСС.
Что касается дисрегуляции микробиома, то изменения микробиома кожи, вызванные УФ-излучением, были предложены в качестве инициирующего или провоцирующего фактора в воспалительном каскаде (за счёт высвобождения антимикробных пептидов (АМП) и активации врожденной иммунной системы). У пациентов наблюдался уникальный паттерн АМП по сравнению с пациентами с атопическим дерматитом, псориазом или нормальной кожей. Так у пациентов наблюдалось увеличение псориазина, РНКазы-7, человеческого бета-дефензина-2 (HBD-2) и LL37, аналогичное тому, что наблюдается при псориазе. Однако у пациентов с ПСС уровень HBD-3 был ниже, чем у пациентов с псориазом или атопическим дерматитом.
В одном исследовании проводилось изучение микробиома 41 пациента до и через 3 дня после УФ-облучения. До начала исследования наблюдалось значительное снижение микробного разнообразия, и они, как правило, были колонизированы бактериальными патогенами (чаще всего золотистым стафилококком). После воздействия УФ-излучения микробиом становится всё более дезорганизованным, с уменьшенным разнообразием и меньшим количеством полезных микробов, что могло способствовать развитию заболевания.
В образцах биопсии папул ПСС были обнаружены внутрисосудистые и очаговые периваскулярные отложения фибрина. У нескольких пациентов были отмечены сосудистые отложения С3 и иммуноглобулина М (IgM). Эти данные могут указывать на то, что повреждение сосудов с активацией каскада свертывания крови может играть роль в патогенезе заболевания.
В некоторых очагах ПСС, вызванных УФА, было обнаружено, что кератиноциты экспрессируют ICAM-1. ICAM-1 отсутствует в нормальных кератиноцитах, но известно, что он сильно индуцируется IFNγ. Индукция ICAM-1 на кератиноцитах происходит либо в результате прямого воздействия УФ-излучения на промоторную область гена ICAM-1, либо в результате косвенного воздействия IFNγ, продуцируемого активированными лимфоцитами, агрегирующимися в очаге ПСС.
Демонстрация того, что женский гормон 17β-эстрадиол предотвращает вызванное УФ-излучением подавление реакции контактной гиперчувствительности, обусловленное высвобождением иммуносупрессивных цитокинов (IL-10) из кератиноцитов, может объяснить, почему риск ПСС выше у женщин, чем у мужчин, и почему риск снижается у женщин после менопаузы.
Было высказано предположение, что глутатион-S-трансферазы (GST) действуют как защитные агенты против ПФД; однако исследование изоферментов генов GST GSTM1, GSTT1 и GSTP1 не выявило такой защитной связи. Возможно, употребление табака ухудшает течение ПСС.
Эпидемиология
ПСС поражает около 10-20% населения США и Западной Европы. Учитывая, что многие пациенты не обращаются за медицинской помощью, эта цифра, вероятно, занижена. Кроме того, многие фотодерматозы ранее объединялись в одну группу до того, как были выявлены их индивидуальные патогенетические механизмы. В настоящее время ПСС рассматривается как отдельная клиническая единица, как и многие другие фотодерматозы (например, солнечная крапивница, фотоаллергический дерматит, световая оспа, хронический актинический дерматит, эритропоэтическая порфирия и системная красная волчанка).
Китайское исследование выявило, что распространённость ПСС была в 3,8 раза выше у женщин; на больших высотах проживания распространенность ПСС увеличивалась. Среднее время пребывания на солнце для развития сыпи составляло 6 часов в день. Средняя продолжительность заболевания составляла 5,8 лет.
В отчете из Индии за 2013 год отмечалось, что ПСС является наиболее распространённым фотодерматитом после хронического актинического дерматита, тогда как световая оспа и солнечная крапивница встречаются редко. Кроме того, в отчете указывалось, что лихеноидный и папулёзный типы являются наиболее распространенными типами, встречающимися на субконтиненте.
Систематический обзор популяционных исследований в англоязычной литературе показал, что распространенность ПСС варьировалась от 0,65% (в Китае) до 21,4% (в Ирландии).
ПСС обычно проявляется в первые три десятилетия жизни, хотя начало заболевания может также произойти в детстве и позднем взрослом возрасте. У мужчин заболевание, по-видимому, начинается позже, чем у женщин.
Сообщается, что ПСС поражает женщин в два-три раза чаще, чем мужчин; однако эти данные могут быть искажены, поскольку женщины чаще обращаются за медицинской помощью, чем мужчины.
ПСС поражает все типы кожи по Фицпатрику. При этом значительно чаще встречается у людей со светлой кожей, чем у людей с темной кожей.
Клиническая картина
ПСС обычно проявляется весной и в начале лета; она также может проявляться зимой на лице из-за усиления УФ-излучения за счёт его отражения от снега. Нередко пациенты указывают на схожие проявления в предыдущие годы.
В большинстве случаев высыпания ПСС впервые появляются после воздействия сильного солнечного света после периода относительной фотозащиты, например, в начале отпуска в солнечном месте или на большой высоте ранней весной. По мере приближения лета интенсивность высыпаний уменьшается.
Заболевание начинается внезапно. Сыпь сопровождается зудом и, в некоторых случаях, болью. Для инициации дерматита обычно необходимо находится на солнце от получаса до нескольких часов. Сыпь появляется через несколько часов или дней после пребывания на солнце и обычно проходит в течение недели без образования рубцов, хотя в некоторых случаях сообщалось о её сохранении до 5 недель.
В первую очередь поражается кожа, подверженная воздействию солнца, особенно кожа в областях, обычно закрытых зимой (например, верхняя часть груди и руки), но аутосенсибилизация может привести к генерализованному поражению. В отдельных случаях после пребывания на солнце у пациентов наблюдаются системные симптомы, похожие на грипп.
Как следует из названия, клинические проявления ПСС различны. На участках кожи, подверженных воздействию солнца, могут появляться различные морфологические изменения, но обычно у конкретного человека преобладает только одно из них. Наиболее часто встречающиеся морфологические проявления – папулы, бляшки, папуловезикулы, а также экзематозные и похожие на многоформную эритему поражения. Комбинированные морфологические типы, хотя и встречаются редко, всё же наблюдаются.
Поражения в виде хейлита чаще встречается в тропиках, где это может быть единственным проявлением ПСС.
Другие варианты болезни включают точечный папулёзный вариант, наблюдаемый у афроамериканцев, доброкачественную летнюю световую сыпь, солнечную пурпуру, ювенильную весеннюю сыпь, локализованную ПСС, рубцовую ПСС и ПСС без высыпаний.
Доброкачественная летняя световая сыпь проявляется в лёгкой форме. Ювенильная весенняя сыпь проявляется у детей папулами или папуловезикулами, которые могут разрушаться и обычно поражают завитки ушей. Чаще встречается у мальчиков, вероятно, потому что у девочек традиционно более длинные волосы, которые защищают их уши от воздействия солнечных лучей.
В ретроспективном исследовании из Испании предположили, что у пяти мужчин и четырех женщин был локализованный вариант ПСС, который они назвали весенне-летней сыпью на локтях. Авторы не определили механизм, посредством которого поражения ограничивались этими конкретными областями. В Индии отмечено, что рубцовая ПСС может возникать на гипопигментированных рубцах. При ПСС без высыпаний видимые поражения отсутствуют, но наблюдаются симптомы боли или зуда при воздействии УФ излучения.
Дифференциальная диагностика
Некоторые врачи рассматривают актинический зуд как отдельный вид фотодерматоза, другие же считают его сильно расчёсанным вариантом ПФД. Он характеризуется высокой частотой атопии и семейной предрасположенностью. Чаще всего поражается кожа, покрытая одеждой.
Хронический актинический дерматит – это термин, охватывающий несколько синдромов, которые ранее считались отдельными заболеваниями (например, актинический ретикулоидный дерматит, персистирующая светореактивность, фоточувствительная экзема и фоточувствительный дерматит), но теперь рассматриваются как варианты одного и того же состояния. Клинически поражения обычно более экзематозные и инфильтрированные, чем при ПСС, и затрагивают в основном открытые участки кожи, хотя могут переходить в эритродермию. Актиническая ретикулоидная форма хронического актинического дерматита имеет гистологическую картину, напоминающую кожную лимфому, с преобладанием клеток CD8+. Минимальная эритематозная доза УФВ-излучения, а иногда и УФА-излучения, снижена.
Солнечная крапивница представляет собой немедленную реакцию гиперчувствительности на УФ излучение. Характерные волдыри могут сопровождаться системными симптомами, такими как обмороки, тошнота и бронхоспазм.
В исследовании 2010 года сообщалось о важности дифференциации системной красной волчанки и кожной красной волчанки от ПСС. В этом исследовании у 23% из 260 пациентов с системной красной волчанкой была кожная красная волчанка, а наличие ПСС в анамнезе было выявлено у 42%. Наличие ПСС в анамнезе может предшествовать типичной сыпи при кожной красной волчанке.
При дифференциальной диагностике также не стоит забывать аллергический контактный дерматит, фоточувствительность, вызванная лекарственными препаратами, фитофотодерматит, порфирии.
Диагностика
Диагноз обычно ставится на основании клинической картины и анамнеза.
Лабораторные исследования могут быть проведены для исключения других дерматозов, таких как эритропоэтическая протопорфирия или системная красная волчанка. При наличии клинических показаний следует провести анализы на антинуклеарные антитела (АНА), анти-Ro (SS-A) и анти-La (SS-B), а также определить уровень порфиринов в моче, кале и крови.
Нормальные титры АНА, а также нормальные уровни порфиринов в моче, кале и крови подтверждают диагноз. Возможны ложноположительные результаты анализа на АНА; титр 1:80 был зарегистрирован у 13% здоровых людей.
Результаты фототестирования у пациентов с ПСС противоречивы: от возможности воспроизвести высыпания при повторном фототестировании у 60-100% пациентов до невозможности воспроизвести их, за исключением пациентов с высокой фоточувствительностью. Эти различия могут быть объяснены отсутствием стандартизированных процедур тестирования, вариациями используемых источников излучения и неточностью диагностических критериев заболевания.
Фотопровокационный тест включает в себя многократное световое тестирование в течение 3-5 последовательных дней. Результаты оцениваются немедленно, а затем через 24 и 72 часа. Отложенная оценка через 1 неделю также может быть полезной. Результаты теста часто бывают положительными при ПСС, но отрицательный результат не исключает диагноз.
Фотопатч-тесты можно использовать для исключения фотоаллергического дерматита. Две одинаковые полоски со стандартными фотоаллергенами помещаются на спину, и одна из них подвергается воздействию УФ-А излучения через 24 часа. Результаты считываются как с облученного, так и с необлученного участка через 24, 48 и 96 часов. Положительная реакция на облученном участке, но не на необлученном, является диагностическим признаком фотоконтактной аллергии. Положительные реакции на обоих участках указывают на контактную аллергию.
Наиболее характерной особенностью биопсийного образца, взятого у пациента с ПСС, является отёк в верхней части дермы. В верхней и средней части дермы наблюдается плотный периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат. При наличии клинических экзематозных изменений эпидермиса могут наблюдаться спонгиоз, отёк, дискератоз и вакуолизация базальных клеток. В редких случаях в инфильтрате могут присутствовать нейтрофилы и эозинофилы, но доминирующей клеткой являются лимфоциты.
Муцин, который, как считается, отличает ПСС от волчанки, может присутствовать в образцах биопсии кожи пациентов с ПСС. Исследование дермального муцина в образцах волчанки показало, что он не сильно отличается от муцина в образцах ПСС, тогда как другие дерматиты (например, многоформная эритема, фиксированная лекарственная сыпь, реакция «трансплантат против хозяина», красный плоский лишай, фотоповрежденная кожа) также содержали некоторое количество муцина, но значительно меньше.
Лечение
Фотоизбегание (например, избегание солнечного света, ношение защитной одежды, использование солнцезащитного крема) остается ключевым фактором в лечении пациентов с ПСС. Рекомендуются солнцезащитные кремы широкого спектра действия, поскольку кремы с высоким фактором защиты от солнца (SPF) не обязательно обеспечивают защиту от ПСС, вызванной УФ-А.
Сообщается, что солнцезащитный крем с 4 фильтрами UVA (а именно, экамсулом 3%, октокриленом 10%, авобензоном 2% и диоксидом титана 5%) был более эффективен для предотвращения обострений, чем солнцезащитный крем только с 3 блокаторами UVA.
Фототерапия с использованием UVA1, узкополосного UVB, псоралена и UVA (PUVA) или широкополосного UVB может повысить устойчивость кожи к развитию ПСС. Лечение, проводимое в начале весны в течение нескольких недель, может предотвратить обострения в течение всего лета.
Прогноз
Проявления ПСС могут варьироваться от незначительной лёгкой сыпи до тяжёлого заболевания, влияющего на качество жизни пациента. У некоторых пациентов с ПСС сыпь с каждым годом становится менее выраженной, но у многих пациентов реакции могут ухудшаться со временем без соответствующего лечения. Каждый случай следует оценивать индивидуально. Среднее время до выздоровления длительное. Было показано, что эмоциональное расстройство, связанное с ПСС, наблюдалось более чем у 40% людей. Женщины чаще связывали ПСС с более серьёзными последствиями и испытывали большее эмоциональное расстройство.