Сайт дерматовенеролога Бетехтина М.С.


Пятнистый амилоидоз. Информация для специалистов.

Введение

Первичный ограниченный амилоидоз кожи характеризуется межклеточным отложением гетерогенных амилоидных белков в кожи без системного поражения. Выделяют следующие типы амилоидоза кожи:

  • пятнистый амилоидоз
  • лихеноидный амилоидоз
  • узловато-бляшечный амилоидоз
  • дисхромический амилоидоз кожи

Пятнистый амилоидоз — один из вариантов первичного кожного ограниченного амилоидоза — хроническая болезнь, при которой косметические изменения и выраженный зуд значительно меняют качество жизни. Высыпания представляют собой собой маленькие, темно-коричневые или сероватые пятна, располагающиеся на верхней части спины и, у некоторых пациентов, на руках. В исследовании 101 китайский пациентов с кожным амилоидозом сообщалось о значительном снижении качества жизни и психического здоровья из-за зуда. В связи с этим контроль зуда является важной частью лечения. Дополнительно, исследование показало, что высыпания на видимых участках кожи (руки и лица) снижают качество жизни больше, чем скрытые высыпания. Пятнистый и лихеноидный амилоидоз может быть у одного пациента и данное состояние называется бифазным амилоидозом.

Этиология

Пятнистый амилоидоз считается комбинацией генетических и средовых фактором, среди которых длительному трению отводят ключевую патологическую роль. Но точные молекулярные механизмы его патогенеза не известны (3). Пятнистый амилоидоз бывает связан с синдромом Сиппла (множественная эндокринная неоплазия тип IIА). Главная триада этого аутосомно-доминантного синдрома — медулярная карцинома щитовидной железы (C-клеточная карцинома), феохромацитома и гипопаратиреоз (4).
Частота пятнистого амилоидоза наиболее высока среди азиатов, жителей Ближнего Востока и Южной Америки. Во многих исследованиях пятнистый амилоидоз чаще поражал женщин, чем мужчин. Данная болезнь характерна для взрослых пациентов.  

Патофизиология

Амилоидоз — собирательный термин, означающий аномальное межклеточное отложение одного из семейства биохимически не связанных белков, для которых схожи ряд окрасок, в т.ч. зеленое свечение при поляризационной микроскопии при окраске Конго рот. При электронной микроскопии отложения амилоида состоят из линейных, неветвящихся, агрегированных фибрилл, толщиной 7,5-10 нм, неопределенной длины и образующие рыхлую сетку.

Рентгеноструктурный анализ и инфракрасная спектроскопия выявили, что эти фибриллы представляют собой антипараллельные бета-слои с полипептидными цепями, расположенными перпендикулярно длинной оси фибрилл. В отложениях амилоида (в дополнение к фибриллярному компоненту) присутствует нефибрилльный белок — амилоид-P (Am-P). Этот белок идентичен глобулинам плазмы, известным как сывороточный амилоид P (SAP). Am-P составляет 14% сухого вещества амилоида. Этот белок также найден в микрофибриллярной оболочке эластических волокон. SAP тесно связан с С-реактивным белком и является ингибитором эластазы. SAP и бета-складчатая листовая конфигурация считается защитой отложений амилоида от деградации и фагоцитоза, что приводит к их длительному существованию.  

Отложения амилоида при пятнистом и лихеноидном амилоидозах связываются с антикератиновыми антителами. Эти отложения содержат сульфгидрильные группы указывающие на поврежденный кератин, как источник для этих отложений. Исследование Apaydin R и соавт. не нашло отличий в характеристиках окраски цитокератина при пятнистом и лихеноидном амилоидозе, все цитокератины выявленные в отложениях амилоида были основного типа (СК2). Данная ситуация возможна из-за того, что при амилоидогенезе кислые цитокератины, такие как цитокератин 14, разрушаются быстрее, чем основные.

Патогенетические миссенс мутации были выявлены в гене OSMR, который кодирует бета рецептор онкостатина М и выявлен у бразильской и китайской семьях с проявлениями семейного первичного локализованного кожного амилоидоза. Исследование Lin MW и соавт. обнаружило точечную мутацию в гене рецептора А интерлейкина 31 в семье с врожденным аутосомно-доминантным локализованным кожным амилоидозом.

Точное начало отложение амилоида при пятнистом амилоидозе не выявлено. Были предложены 2 теории, объясняющие начало отложение амилоида: фибриллярная теория и секреторная теория. Эти теории не являются взаимоисключающими и обе возможны.

Фибриллярная теория предложена Хашимото и предполагает, что некротизированные эпидермальные клетки (коллоидные тельца, тельца Сиватта) трансформируются в амилоид дермальными макрофагами и фибробластами благодаря процессу, называемому филаментной дегенерацией. Отсутствие отложения амилоида при других дерматозах с коллоидными тельцами (например, красный плоский лишай) объясняется оживленной воспалительной реакцией, быстро убирающей их при красном плоском лишае, в то время как при пятнистом амилоидозе недостаток воспалительных клеток приводит к образованию отложений амилоида. Эта теория не объясняет, каким образом деградирует альфа тип третичной структуры кератина и превращается в бета-складчатую листовидную конфигурацию амилоида.

Секреторая теория, предложенная Ямагихарой, предполагает, что амилоид при пятнистом амилоидозе образуется разрушенными базальными клетками и откладывается в дермоэпителиальном соединении.

Клиническая картина

Пятнистый амилоидоз (далее только об этом типе амилоидоза) — разные по интенсивности зудящие высыпания, представляющие собой маленькие, темно-коричневые или сероватые пятна, располагающиеся симметрично на верхней части спины и, у некоторых пациентов, на руках. Часто пациенты обращаются ко врачу с жалобами на гиперпигментацию. Хотя сетчатый или волнистый паттерн пигментации выделяют, как характерную и диагностическую черту пятнистого амилоидоза, в 2 сериях случаев, это подтвердилось менее чем у половины пациентов.

Пятнистый амилоидоз обычно диагностируется клинически. Наиболее частые дерматоскопические находки при пятнистом амилоидозе — центральный узел или белого или коричневого цвета, окруженный различного вида пигментацией, включающей в себя радиальные полосы, точки, листоподобные и выпуклые части.

Пятнистый амилоидоз кожи. Из личного архива

Дифференциальный диагноз

Атопический дерматит, пойкилодермия Сиватта, поствоспалительная пигментация. Изменения кожи по типу пойкилодермии, наблюдаемой в ряде случаев при кожном амилоидозе, вторичны для грибовидного микоза (Т-клеточная лимфома кожи), дерматомиозита и склеродермии, поэтому они также должны включаться в дифференциальный диагноз. Гистологические находки в виде отложений амилоида имеют определяющее значение.

Для выявления отложений амилоида могут применяться различные виды окрасок. Наиболее известная среди них — окраска Конго рот, когда в поляризационном микроскопе обнаруживается дихроизм: красноватое и зелено-желтое свечение. Другие окраски включают окраску реактивом Шиффа, метилвиолетом, кристаллвиолетом, различными хлопковыми красками (например, Сириус красный) и флюоресцентными окрасками (тиофлавин-Т и Phorwhite BBU).

При пятнистом амилоидозе отложения амилоида обычно находят в дермальных сосочках. Отложения амилоида, как правило, округлые, напоминающие коллоидные тельца, и они могут контактировать с базальными клетками в дермоэпителиальном соединении. Отложения могут быть минимальными, ускользающими при выявлении. Иногда встречаются минимальные эпидермальные изменения, такие как гиперкератоз и гипергранулез. О первичном кожном амилоидозе, метко названном «невидимым дерматозом», следует помнить в случае минимальных патологических изменений.

Лечение

Предлагаемые лечебные подходы включают в себя местные или системные лекарства, фототерапию, электродиссекацию, дермабразию, криодеструкцию и лазеры. Но доказательств от рандомизированных, контролируемых исследований не достает, и эффективность основывается на малых исследованиях и клинических наблюдениях. Стандартизированного лечения нет. Умеренно эффективными показывают себя антигистаминные препараты с седативным эффектом. Местное применение диметилсульфоксида (химического растворителя) и внутриочаговое введение стероидов показывает лучший результат по сравнению с другими подходами. Диметилсульфоксид использовался с умеренным успехом, но также есть и сообщения о его неэффективности. Применение УФ-В может давать симптоматическое улучшение.

Для удаление амилоида предлагаются активные хирургические методы — лазерная вапоризация, дермабразия и иссечение отдельных очагов. Но высыпания и зуд обычно быстро возвращаются после такого лечения. Электродиссекация и кюретаж дают приемлемый результат по данным одной публикации. В проспективном, параллельном, контролируемом, клиническом исследовании применялся неодимовый (Q-switched Nd:YAG) лазер (532нм и 1064нм) у 20 пациентов с клиническим диагнозом и патоморфологически подтвержденным диагнозом пятнистого амилоидоза. Использование колориметрической шкалы и электронных фотографий до лечения и через 8 недель после показало, что 2 лазера эффективнее снижают пигментацию пятнистого амилоидоза, 532нм лазер был более эффективен, чем 1064нм лазер. В другом исследовании неодимового лазера (1064нм) лечение проводилось ежемесячно в течение 7 месяцев успешно уменьшив пигментацию у женщины с устойчивым пятнистым амилоидозом. Значительное улучшение наблюдалось у 16 пациентов пролеченных фракционным углекислым лазером применяя или поверхностную аблацию или глубокую реювенализацию. Оба метода были эффективны для уменьшения пигментации, толщины, зуда и отложения амилоида. Но поверхностная аблация показала больший результат. Клинический случай лазера на красителях у 57-летней женщины, леченной 3-кратно с 2-недельным интервалом показал улучшение после каждой процедуры. Механизмом действия в этом случае стало уменьшение синтеза коллагена и дерматансульфата, подобно механизму уменьшения размера гипертрофических рубцов.

Список литературы

  1. Cai D, Li Y, Zhou C, Jiang Y, Jiao J, Wu L. Comparative proteomics analysis of primary cutaneous amyloidosis. Exp Ther Med. 2017 Oct. 14(4):3004-12. 
  2. de Argila D, Ortiz-Romero PL, Ortiz-Frutos J, Rodriguez-Peralto JL, Iglesias L. Cutaneous macular amyloidosis associated with multiple endocrine neoplasia 2A. Clin Exp Dermatol. 1996 Jul. 21(4):313-4. 
  3. Fang S, Shen X, Chen AJ, Li S, Shan K. Health-related quality of life in patients with primary cutaneous amyloidosis. PLoS One. 2015. 10(3):e0120623. 
  4. Errichetti E, Stinco G. Dermoscopy in general dermatology: a practical overview. Dermatol Ther (Heidelb). 2016 Dec. 6(4):471-507. 
  5. Weidner T, Illing T, Elsner P. Primary localized cutaneous amyloidosis: a systematic treatment review. Am J Clin Dermatol. 2017 Oct. 18(5):629-42.  
  6. Mehrotra K, Dewan R, Kumar JV, Dewan A. Primary cutaneous amyloidosis: a clinical, histopathological and immunofluorescence study. J Clin Diagn Res. 2017 Aug. 11(8):WC01-WC05.
  7. Tanaka A, Arita K, Lai-Cheong JE, Palisson F, Hide M, McGrath JA. New insight into mechanisms of pruritus from molecular studies on familial primary localized cutaneous amyloidosis. Br J Dermatol. 2009 Dec. 161(6):1217-24. 
  8. Qi XP, Zhao JQ, Chen ZG, et al. RET mutation p.S891A in a Chinese family with familial medullary thyroid carcinoma and associated cutaneous amyloidosis binding OSMR variant p.G513D. Oncotarget. 2015 Oct 20. 6(32):33993-4003. 
  9. Wali A, Liu L, Takeichi T, et al. Familial primary localized cutaneous amyloidosis results from either dominant or recessive mutations in OSMR. Acta Derm Venereol. 2015 Nov. 95(8):1005-7.  
  10. Heng JK, Ho SA, Tan KB. Poikiloderma-like cutaneous amyloidosis—a rare presentation of primary localized cutaneous amyloidosis. Dermatol Online J. 2016 Jan 15. 22(1).
  11. Pandhi R, Kaur I, Kumar B. Lack of effect of dimethylsulphoxide in cutaneous amyloidosis. J Dermatolog Treat. 2002 Mar. 13(1):11-4.
  12. Hudson LD. Macular amyloidosis: treatment with ultraviolet B. Cutis. 1986 Jul. 38(1):61-2.
  13. Ostovari N, Mohtasham N, Oadras MS, Malekzad F. 532-nm and 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser therapy for reduction of pigmentation in macular amyloidosis patches. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008 Apr. 22(4):442-6.
  14. Khurana N, Urman C. The efficacy of Q-Switched ND:YAG 1064 nm Laser in recalcitrant macular amyloidosis: a case report. J Drugs Dermatol. 2016 Nov 1. 15(11):1456-8.
  15. Esmat SM, Fawzi MM, Gawdat HI, Ali HS, Sayed SS. Efficacy of different modes of fractional CO2 laser in the treatment of primary cutaneous amyloidosis: a randomized clinical trial. Lasers Surg Med. 2015 Jul. 47(5):388-95.
  16. Barsky M, Buka RL. Pulsed dye laser for the treatment of macular amyloidosis: a case report. Cutis. 2014 Apr. 93(4):189-92.