Сайт дерматовенеролога Бетехтина М.С.

Введение

Нуммулярная экзема (дерматит) была впервые описана Девержи в 1857, как монетообразные поражения на верхних конечностях. Она может возникать во всех возрастных группах и на любом участке тела, но чаще всего она встречается на верхних и нижних конечностях. Высыпания чаще всего начинаются с шелушащихся папул, которые сливаются в бляшки. Ранние проявления могут сопровождаться пузырьками, содержащими серозный экссудат. Для нуммулярной экземы обычно характерен сильный зуд. Существует многих провоцирующих факторов экземы, включая сухость кожи, контактную аллергию, погоду (особенно зимой), проблемы с питанием и эмоциональный стресс.

Этиология  

Этиология нуммулярной экземы неизвестна и, вероятно, многофакторна. У большинства пациентов с нуммулярной экземой кожа очень сухая (ксеротическая). Обострению заболевания могут предшествовать местная травматизация, такая как укусы членистоногих, контакт с химическими веществами или ссадины. В некоторых случаях причиной может стать контактный дерматит (простой или аллергический). У пациентов с экземой сообщалось о чувствительности к никелю, кобальту или хроматам. В одном исследовании наиболее частыми сенсибилизаторами были канифоли, нитрофуразон, сульфат неомицина и сульфат никеля. В прошлом случаи нумулярной экземоподобной сыпи были вызваны клеем, содержащим этилцианакрилат, тимеросалом, ртутьсодержащими зубными амальгамами и кремами для депиляции, содержащими тиогликолят калия.  

Венозная недостаточность (и варикозное расширение вен), застойный дерматит и отёки также могут быть связаны с развитием нуммулярной экземы пораженных областей.

Аутоэкзематизация (т.е. распространение поражения из исходного очага) может быть причиной наличия множественных бляшек.

В редких случаях нуммулярную экзему обнаруживали в сочетании с инфекцией. Есть сообщения о лямблиозе, Helicobacter pylori и дентальной инфекцией. 

У детей данная экзема чаще всего встречается в сочетании с атопическим дерматитом.

Патофизиология

Нуммулярная экзема – заболевание, поражающее только кожу. Мало что известно о патофизиологии нуммулярной экземы, но она часто сопровождается или предшествует ксерозу. Как в случае большинства других форм дерматитов, причиной, вероятно, является сочетание дисфункции эпидермального липидного барьера и иммунологического ответа. Сухость кожи приводит к уменьшению эпидермального липидного барьера; это позволяет аллергенам и бактериям из окружающей среды проникать в кожу и вызывать аллергический или прямой иммунный ответ. Это подтверждается одним исследованием, которое показало, что пожилые пациенты с нуммулярным дерматитом имели повышенную чувствительность к аэроаллергенам окружающей среды по сравнению с контрольной группой того же возраста. Это нарушение кожного барьера при нумулярной экземе может также привести к повышенной склонности к аллергическому контактному дерматиту на такие материалы, как металлы, мыло и химические вещества.

Нуммулярная экзема может быть связана с приемом лекарств. Любое лекарство, вызывающее сухость кожи, особенно диуретики и статины, теоретически может вызвать нуммулярную экзему. Сообщалось о появлении тяжёлых генерализованных нуммулярных поражений на фоне лечения интерфероном и рибавирином при гепатите С. Сообщалось также, что другие лекарства, влияющие на иммунный ответ, вызывают нуммулярную экзему, в т.ч. ингибиторы фактора некроза опухоли и гуселькумаб. Исследование 1662 японских женщин показало, что нуммулярная экзема развилась почти у 3% пациенток, перенесших реконструкцию груди, предположительно из-за хирургических дезинфицирующих средств или повязок.

Начало заболевания также было описано в связи с содержанием ртути в зубных амальгамах. Предполагается, что гиперчувствительности к металлам во рту достаточно, чтобы вызвать иммунный ответ, который приводит к образованию кожных нуммулярных бляшек.

Из-за сильного зуда, связанного с нуммулярной экземой, была исследована потенциальная роль тучных клеток в патологическом процессе. У пациентов с нуммулярной экземой по сравнению с непоражённой кожи в очагах поражений наблюдалось увеличенное количество тучных клеток.

Одно исследование выявило нейрогенные факторы, способствующие воспалению как при нуммулярной экземе, так и при атопическом дерматите. Исследователи предположили, что высвобождение гистамина и других медиаторов воспаления из тучных клеток может инициировать зуд путем взаимодействия с нервными волокнами типа С. Исследование показало, что количество кожных контактов между тучными клетками и нервами было увеличено как в очагах поражённия, так и вне них по сравнению с группой контроля. Кроме того, в патогенезе принимали участие субстанция P и ген кальцитонина. Весь этот комплекс иммунологических изменений  может стимулировать высвобождение других цитокинов и способствовать воспалению.

Другие исследования показали, что тучные клетки, присутствующие в дерме пациентов с нуммулярной экземой, могут иметь пониженную активность химазы, что приводит к сниженной способности расщеплять нейропептиды и белки. Эта дисрегуляция может привести к снижению способности фермента подавлять воспаление.

У пациентов с экземой была выявлена колонизация кожи Staphylococcus aureus, как на пораженной коже, так и в ноздрях, что также может свидетельствовать о роли микрофлоры в патогенезе, но это ещё предстоит уточнить..

Эпидемиология

Распространенность нуммулярной экземы составляет 2 на 1000 человек. Дерматиты в целом (например, атопический, астеатотический, дисгидротический, нуммулярный, кистей) являются одним из наиболее распространенных дерматологических состояний. Все расы одинаково подвержены заболеванию. Нуммулярная экзема имеет 2 возрастных пика. Наиболее часто встречается на 6-7 десятилетии жизни и чаще всего наблюдается у мужчин. Меньший пик приходится на 2-3 десятилетие жизни и чаще наблюдается у женщин. Нуммулярная экзема редко встречается у детей.

Клиническая картина

Экзема может существовать от нескольких дней до нескольких лет. Она протекает волнообразно; холодный или сухой климат или колебания температуры могут быть усугубляющими факторами. Состояние может улучшиться под воздействием солнца или влажности, а также при использовании увлажняющего крема. Иногда состояние может ухудшаться при нагревании или во влажных условиях. Рецидивирующие очаги нуммулярной экземы часто возникают в тех же местах, что и предыдущие очаги.

В анамнезе пациента могут быть другие виды экземы, атопический дерматит или сухая и чувствительная кожа.

Диагноз нуммулярной экземы ставят на основании характерных эритематозных бляшек округлой или овальной формы. Чаще всего они локализуются на конечностях, особенно на ногах, но могут возникать в любом месте туловища, кистей или ступней. Нуммулярная экзема обычно не поражает лицо или кожу головы. Поражения часто располагаются симметрично. Бляшки могут достигать нескольких сантиметров.

Поражения начинаются с разных оттенков красного цвета папул или везикул, которые затем сливаясь, образуют бляшки. На них могут быть эрозии из-за экскориаций.

Ранние поражения, особенно везикулярные, часто колонизируются стафилококками, что приводит к формированию желтоватых корок. Может возникать вторичная инфекция — целлюлит вокруг бляшек, что требует перорального применения антибиотиков.

В дальнейшем бляшки становятся сухими, шелушащимися и приобретают застойные красные оттенки, особенно если они расположены на коже ниже колена.

Затем поражения сглаживаются до пятен, обычно с коричневой поствоспалительной гиперпигментацией, которая постепенно светлеет. Пигмент может никогда полностью не исчезнуть, особенно если высыпания расположены ниже колена.

Бляшки могут разрешаться в центре, что затрудняет дифференциацию от микозов кожи. Микозы обычно имеют небольшое количество пузырьков, приподнятую узкую границу и чешуйки на внешней стороне бляшки.

Контактный дерматит может иметь форму, которая приблизительно соответствует контуру причинного фактора. Он может стать хроническим в условиях неоднократного воздействия, например, хроматов и формальдегида. 

Различить формы дерматита (например, астеатотическую экзему, атопический дерматит, нуммулярную экзему) может быть затруднительно, но, к счастью, это не является необходимым для принятия правильного решения о лечении. 

На давних повреждениях, подвергшихся агрессивному расчесыванию, может развиться простой хронический лишай. Это часто возникает на голенях, шее, волосистой части головы или мошонке. 

Дифференциальный диагноз

Аллергический и простой контактный дерматит, астеатотическая экзема, кожная Т-клеточная лимфома, простой хронический лишай, атопический дерматит, розовый лишай, бляшечный псориаз, микоз кожи.

Диагностика

При нуммулярной экземе может быть выполнена биопия кожи. Гистологическая картина неспецифична, но может помочь дифференцировать нуммулярный дерматит от микоза кожи, псориаза, фиксированной эритемы или Т-клеточной лимфомы кожи.

Результаты биопсии отражают эволюцию высыпаний. На ранних стадиях имеется неспецифический инфильтрат со спонгиозом, везикулами и преобладанием лимфоцитов, в сосочковой дерме могут наблюдаться эозинофилы. В хронических поражениях наблюдается эпидермальная гиперплазия, гиперкератоз и выраженный гранулёз. Сосочковая дерма может быть фиброзированной, с перивенулярным инфильтратом из лимфоцитов и моноцитов. Лимфоциты CD8+ преимущественно наблюдаются в эпидермисе и CD4+ — в дерме.

Некоторые исследователи рекомендуют проведение панч-тестирования на аллергены, если это возможно. 

Лечение

Увлажнение кожи является наиболее важным фактором в лечении нуммулярной экземы. Использование гипоаллергенных кремов, лосьонов или мазей без отдушек является первым шагом в терапии. Лечение направлено на регидратацию кожи, восстановление эпидермального липидного барьера, уменьшение воспаления и лечение любой инфекции. Лекарства и смягчающие средства лучше всего впитываются, если сначала увлажнить кожу.

Теплая или прохладная ванна или душ уменьшают зуд и помогают увлажнить кожу; можно использовать нежное мыло или жидкое моющее средство. Кожу следует насухо промокнуть, а затем на ещё влажную кожу нанести увлажняющие средства. Одно исследование показало более 90% ответа у 27 из 28 пациентов с рефрактерными хроническими зудящими высыпаниями при соблюдении режима лечения.

Если говорить о медикаментозном лечении, то стероиды являются наиболее частыми средствами для уменьшения воспаления. Слабо воспалённые и не сильно зудящие участки можно лечить низкоактивными стероидами, выраженное воспаление с интенсивной эритемой, везикуляцией и зудом требуют применения сильных стероидов.  Мази обычно более эффективны, чем кремы, поскольку они образуют более выраженный барьер между кожей и окружающей средой и более эффективно удерживают воду в коже. Однако пациенты с большей вероятностью будут использовать крем из-за особенностей нанесения и образа жизни.

Местные иммуномодуляторы (такролимус и пимекролимус) также уменьшают воспаление. Их часто начинают через несколько дней после местного применения стероидов, чтобы снизить риск появления жжения, которое может возникнуть при их нанесении на сильно раздражённую кожу. 

В случаях тяжёлых генерализованных высыпаний могут потребоваться пероральные, внутримышечные или парентеральные стероиды. Системные стероиды уже давно являются основой лечения дерматитов, включая нуммулярную экзему, но их следует использовать только короткими курсами и в случае недостаточного местного лечения. Циклоспорин используется в качестве альтернативы системным стероидам, однако требует мониторинга артериального давления и функции почек. 

Может быть полезна фототерапия: чаще всего используется широкополосный или узкополосный УФ-В, хотя в тяжёлых случаях можно использовать ПУВА. 

Метотрексат успешно применяется у детей с нуммулярной экземой. Данные о других иммунодепрессантах, таких как азатиоприн и микофенолата мофетил, при лечении нуммулярной экземы отсутствуют, хотя эти препараты использовались и при других дерматитах. Дупилумаб, моноклональное антитело, направцеленное на IL-4 и 13, также успешно применяется для лечения нуммулярной экземы. О лечении ингибиторами JAK не сообщалось, но, учитывая их успех при атопическом дерматите, эти препараты могли бы быть полезны в лечении крайне рефрактерных случаев нуммулярной экземы.

Пероральные антигистаминные препараты или седативные средства могут помочь уменьшить зуд и улучшить сон. Известно, что топические антигистаминные препараты являются сильными местными сенсибилизаторами, поэтому не следует использовать препараты, содержащие димедрол для местного применения. Пероральный габапентин и прегабалин, а также антагонисты опиоидных рецепторов могут быть более эффективными при лечении зуда.

Местные антибиотики, такие как мупироцин, могут помочь при импетигинизации; поскольку препараты, содержащие неомицин или бацитрацин, являются сильными местными сенсибилизаторами, их следует избегать. В случаях вторичной инфекции следует использовать пероральные антибиотики.

Профилактика

Агрессивная гидратация кожи может снизить частоту высыпаний нуммулярного дерматита. Купание разрешено, но следует избегать горячей воды. Пациентам следует избегать сушащих моющих средств. В воду для купания можно использовать масляные добавки. Чтобы избежать пересыхания пораженных участков, сразу после купания следует использовать увлажняющие средства. Одежда должна быть свободной, следует избегать раздражающих тканей, таких как шерсть. Применение увлажнителей воздуха может оказаться полезным.

Список литературы

1. Devergie MGA. Traite Pratique des Maladies de la Peau. 1857. 2:238.
2. Bonamarte D, oti C, Vestita M, Ranieri LD, Angelini g. Nummular eczema and contact allergy: a retrospectove study. Dermatitis. 2012 Jul — Aug. 23(4):153-7. 
3. Aoyama H, Tanaka M, Hara M, Tabata N, Tagami H. Nummular eczema: An addition of senile xerosis and unique cutaneous reactivities to environmental aeroallergens. Dermatology. 1999. 199(2):135-9.
4. Bonamonte D, Foti C, Vestita M, Ranieri LD, Angelini G. Nummular eczema and contact allergy: a retrospective study. Dermatitis. 2012 Jul-Aug. 23(4):153-7.
5. Shen Y, Pielop J, Hsu S. Generalized nummular eczema secondary to peginterferon Alfa-2b and ribavirin combination therapy for hepatitis C infection. Arch Dermatol. 2005 Jan. 141(1):102-3. 
6. Flendrie M, Vissers WH, Creemers MC, de Jong EM, van de Kerkhof PC, van Riel PL. Dermatological conditions during TNF-alpha-blocking therapy in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study. Arthritis Res Ther. 2005. 7(3):R666-76.
7. Truong A, Le S, Kiuru M, Maverakis E. Nummular Dermatitis on guselkumab for palmoplantar psoriasis. Dermatol Ther. Jul 2019. 32(4):e12954.
8. Rzepecki AK, Wang J, Urman A, Amin B, McLellan B. Nummular eczema of the breast following surgery and reconstruction in breast cancer patients. Acta Oncol. 2018 Nov. 57(11):1586-1588.
9. Horsmanheimo L, Harvima IT, Jarvikallio A, Harvima RJ, Naukkarinen A, Horsmanheimo M. Mast cells are one major source of interleukin-4 in atopic dermatitis. Br J Dermatol. 1994 Sep. 131(3):348-53.
10. Jarvikallio A, Harvima IT, Naukkarinen A. Mast cells, nerves and neuropeptides in atopic dermatitis and nummular eczema. Arch Dermatol Res. 2003 Apr. 295(1):2-7.
11. Kim JW, Ko HC, Kim MB, Kim JM, Kim BS. Features if Staphylococcous aureus colonization in patients with nummular eczema. Br J Dermatol. 2013 Mar. 168(3):658-60.
12. Pigatto PD, Guzzi G, Persichini P. Nummular lichenoid dermatitis from mercury dental amalgam. Contact Dermatitis. 2002 Jun. 46(6):355-6.
13. Le Coz CJ. Contact nummular (discoid) eczema from depilating cream. Contact Dermatitis. 2002 Feb. 46 (2):111-2.
14. Sakurane M, Shiotani A, Furukawa F. Therapeutic effects of antibacterial treatment for intractable skin diseases in Helicobacter pylori-positive Japanese patients. J Dermatol. 2002 Jan. 29(1):23-7..
15. Tanaka T, Satoh T, Yokozeki H. Dental infection associated with nummular eczema as an overlooked focal infection. J Dermatol. 2009. Aug. 36(8):462-5. 
16. McWhirter S, Foster R, Halbert A, et al. Discoid (nummular) eczema in the paediatric setting – An Australian/New Zealand narrative. Australas J Dermatol . 2022 Nov;63(4):e289-e296. 2022 Nov. 63(4):e289-e296.
17. Jiamton S, Tangjaturonrusamee C, Kulthanan K. Clinical features and aggravating factors in nummular eczema in Thais. Asian Pac J Allergy Immunol. 2013 Mar. 31(1):36-42.
18. Krupa Shankar DS, Shrestha S. Relevance of patch testing in patients with nummular dermatitis. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2005 Nov-Dec. 71(6):406-8.
19. Bukhari IA. Successful treatment of chronic persistent vesicular hand dermatitis with topical pimecrolimus. Saudi Med J. 2005 Dec. 26(12):1989-91.
20. Gambichler T. Management of atopic dermatitis using photo(chemo)therapy. Arch Dermatol Res. 2009 Mar. 301(3):197-203.
21. Knöpfel N, Noguera-Morel L, Hernández-Martín A, Torrelo A. Methotrexate for severe nummular eczema in children: Efficacy and tolerability in a retrospective study of 28 patients. Pediatr Dermatol. 2018 Jun 26.
22. Choi S, Zhu GA, Lewis MA, et al. Dupilumab treatment of nummular dermatitis: A retrospective cohort study. J Am Acad Dermatol. 2020 May. 82(5):1252-1255.
23. Adachi A, Horikawa T, Takashima T, Ichihashi M. Mercury-induced nummular dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2000 Aug. 43(2 Pt 2):383-5.