Третья заметка о роли гистологического анализа в моей практике. Как и в предыдущей заметке, результаты гистологического анализа меня изрядно удивили, но в то же время помогли поставить окончательный диагноз. Этот случай даже был даже оформлен для публикации в каком-нибудь научном журнале, но фактически был «написан в стол».
Пациент обратился на консультацию с жалобами на образование на кончике 2-го пальца правой кисти. Появление образования было связано с порезом 4 месячной давности с последующим медленным заживлением и периодическим инфицированием в ходе привычной повседневной деятельности. После заживления пациент отметил появление плотного образования под кожей. Периодически пациент отмечал появление покраснения и чувства распирания в связи с механическим воздействием, которые постепенно самостоятельно стихали. Пациент самостоятельно применял наружные заживляющие средства – без выраженного эффекта. Нарушения общего самочувствия за указанный период не отмечал. Рентгенологическое исследование показало признаки мягкотканного образования и отсутствие изменений кости дистальной фаланги.
Несколько консультаций у хирургов и дерматологов не принесли ясности. Я в свою очередь предложил пациенту удалить образование и довериться врачам-морфологам (как поётся в одной песне, «к лучшим диагностам»).
Во время эксцизионной биопсии было выявлено плотное, округлое, четко отграниченное от окружающих тканей, розовое образование диаметром 4 мм. Основание опухоли было обращено к кости дистальной фаланги. Гистологический анализ: нодулярный теносиновит. Появление нодулярного теносиновита (или гигантоклеточной опухоли сухожильных влагалищ в терминологии иностранных коллег) на дистальной фаланге — довольно редкая ситуация для этой опухоли.
В 1852г. французский хирург Эдуард Шассеньяк описал доброкачественную мягкотканную опухоль, связанную с сухожилием. С тех пор хирурги часто сталкиваются с нодулярным теносиновитом (НТ), но это довольно редкая опухоль в дерматологической практике и поэтому ее диагностика может представлять определенную сложность для дерматологов. В случае атипичной локализации НТ может представлять затруднение не только для дерматологов, но и для хирургов.
Существует 2 формы данной опухоли: ограниченная (встречается чаще) и диффузная (встречается реже). Этиология опухоли до сих пор изучена плохо, но наиболее общепринятой теорией является реактивная гиперплазия, связанная с воспалительным процессом. Подлежащие причины включают в себя травму, инфекцию, метаболические нарушения и др. Данных о малигнизации ограниченной формы опухоли нет, данные о малигнизации диффузной формы являются предметом дискуссии. Опухоль чаще все поражает пациентов в возрасте 40-50 лет с предрасположенностью женского пола (гендерное соотношение – 3:2). Имеются единичные случаи возникновения НТ среди детей и пожилых.
Пальцы, особенно ладонная поверхность суставов, поражаются чаще всего. Изолированное повреждение дистальных фаланг – исключительно редкая ситуация. Имеются единичные случаи, описанные в литературе, поражения данной опухолью дистальных фаланг. Вероятно, самое первое описание опухоли кончика пальца было сделано Rustin. Клинические случаи околоногтевой локализации описаны Abimelec и Richert, а также Minotto. Domínguez-Cherit и соавт. опубликовали работу посвященную исключительно опухолям околоногтевой области, где описали 6 НТ (n=234) с онихолизом в 50% случаев.
Дифференциальный диагноз НТ включает в себя гранулему инородного тела, гигрому, некробиотическую гранулему, ксантому сухожилия, ревматоидные узелки, бородавки и др. При условии технического оснащения и наличия квалифицированных цитологов оптимальным диагностическим методом является тонкоигольная биопсия. Лечебный подход заключается в хирургическом иссечении и лучевой терапии. По данным исследователей частота рецидивов варьирует от 9% до 44%. Это зависит от того, была ли иссечена опухоль полностью и таких факторов риска, как наличие дегенеративных заболеваний суставов и эрозий кости от давления опухоли. Данных о самостоятельном разрешений опухоли нет.
Список литературы:
1. Chassaignac M. Cancer de la gaine des tendons. Gaz Hosp Civ Milit. 1852;47:185-6.
2. Di Grazia S, Succi G, Fraggetta F, Perrotta RE. Giant cell tumor of tendon sheath: study of 64 cases and review of literature. G Chir. 2013;34(5-6):149–52.
3. Hosaka M, Hatori M, Smith R, Kokubun S. Giant cell formation through fusion of cells derived from a human giant cell tumor of tendon sheath. J Orthop Sci. 2004. 9(6):581-4.
4. Rustin MH, Robinson TW. Giant-cell tumour of the tendon sheath—an uncommon tumour presenting to dermatologists. Clin Exp Dermatol. 1989;14(6):466-8.
5. Richert B, André J. Laterosubungual giant cell tumor of the tendon sheath: An unusual location. J Am Acad Dermatol 1999;41:347-8.
6. Minotto R, Rodrigues BR, Gril AB, Furian R. Giant cell tumor of the tendon sheath: a rare periungual location simulating myxoid cyst. An. Bras. Dermatol. 2017;92(1):121-3.
7. Domínguez-Cherit J et al. Nail unit tumors: a study of 234 patients in the dermatology department of the «Dr Manuel Gea González» General Hospital in Mexico City. Dermatol Surg. 2008;34(10):1363-71.
8. Fotiadis E et al. Giant cell tumour of tendon sheath of the digits. A systematic review. . Hand (NY). 2011;6(3):244-9.
9. Phalen GS, McCormack LJ, Gazale WJ. Giant-cell tumor of tendon sheath (benign synovioma) in the hand. Evaluation of 56 cases. Clin Orthop. 1959. 15:140-51.
10. Wright CJE. Benign giant-cell synovioma; an investigation of 85 cases. Br J Surg. 1951;38(151):257-71.