Сайт дерматовенеролога Бетехтина М.С.

Введение

Эпидермальные (син.: эпидермоидные, инфундибулярные, инклюзионные, кератиновые) кисты являются наиболее распространёнными кожными кистами и составляют примерно 80-90% всех кожных кист. Они могут возникать в любом месте тела, обычно представляют собой уплотнения непосредственно под кожей и нередко имеют заметное центральное отверстие. Они обычно подвижны, размер может варьироваться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Кисты могут оставаться стабильными или постепенно увеличиваться со временем. Нет надёжных прогностических факторов, позволяющих определить, увеличится ли эпидермальная киста, воспалится или останется в состоянии покоя. Инфицированные и/или флюктуирующие кисты, как правило, больше по размеру, с эритематозной кожи на поверхности и доставляют дискомфорт. Эпидермальные кисты почти всегда содержат кератин, а не кожное сало. Этот кератин часто имеет «творожистый» вид. 

Термин «сальная киста» не следует использовать при описании «эпидермальной» кисты. К сожалению, на практике эти термины часто используются взаимозаменяемо. Многие дерматопатологи предпочитают использовать термин фолликулярная инфундибулярная киста для описания большинства кист со многослойным плоским эпителием.

Большинство эпидермальных кист возникают спорадически, но иногда множественные, особенно расположённые в необычных местах, они могут быть связаны с различными наследственными синдромами.

Термин милиум относится к очень маленьким, преходящим, эпидермальным кистам, которые, как предполагается, возникают из-за выпячивания наружной корневой оболочки (нижней части воронки) пушковых волос.

Большинство эпидермальных кист являются доброкачественными образованиями; однако встречаются редкие сообщения о случаях злокачественной трансформации или возникновения злокачественного новообразования внутри уже существующей кисты.

Этиология

Кисты, вероятно, развиваются по нескольким механизмам. Большинство из них, по-видимому, возникают из фолликулярной воронки вследствие повреждения, воспаления или раздражения, или окклюзии устьев пилосебацейного комплекса – отсюда и термин «фолликулярная инфундибулярная киста». Но предполагается, что небольшой процент кист возникает в результате секвестрации эпидермальных остатков во время эмбрионального развития, или в результате травматической или хирургической имплантации эпидермальных элементов, или в связи с инфекцией ВПЧ.

Незначительные повреждения сально-волосяного аппарата также могут возникать у пожилых людей, получивших обширные повреждения от солнечного излучения, что приводит к истончению эпидермиса и повышению его хрупкости, связанной со значительным солнечным эластозом в поверхностном слое дермы. Это может привести к изменению фолликулов, сопровождающемуся гиперороговением и закупоркой, что потенциально может привести к развитию открытых комедонов и образованию кист. Это состояние называется синдромом Фавра-Ракушо (также известным как узловой эластоз с кистами и комедонами).

При угревой сыпи также наблюдается гиперкератинизация фолликулов, приводящая к закупорке пилосебацейного комплекса кератином, что сопровождается перифолликулярным воспалением, избыточной выработкой кожного сала и пролиферацией C. acnes. У пациентов могут развиваться не только открытые и закрытые комедоны и воспалительные папулы, но и, в отдельных случаях, кисты.

Истинные эпидермальные кисты возникают в результате имплантации эпителиальных элементов в дерму. Так после травм пальцев наблюдаются подногтевые или эпидермальные кисты фаланг. Любая хирургическая процедура теоретически может привести к развитию эпидермальных кист или милиумов. Описано образование множественных эпидермальных кист после ринопластики, увеличения груди и липосакции. Дермальные трансплантаты, миокожные трансплантаты и пункционная биопсия также связаны с образованием эпидермальных кист.

Врожденные эпидермальные кисты родничка или кисты, расположенные в орально-генитальной областях, предположительно возникают в результате секвестрации или захвата остатков эпидермиса вдоль плоскостей эмбрионального слияния во время развития. Поражения губ и языка могут быть связаны с аномальным слиянием жаберных дуг, тогда как поражения половых органов могут быть результатом неправильного закрытия половых складок.

Предполагается, что некоторые эпидермальные кисты – в частности, возникающие на ладонях и подошвах – возникают вследствие травматической имплантации эпидермиса, обструкции эккринных желез или инфекции ВПЧ (чаще всего 57 и 60 типы). Хотя изменения, вызванные ВПЧ, чаще всего встречаются в кистах ладоней и подошв, существуют также сообщения о нахождении ВПЧ 6 и 11 в эпидермальных кистах мошонки, а также об изменениях, вызванных ВПЧ, в эпидермальных кистах на коже головы и спины.

ВПЧ 6 и 8 также были обнаружены у пациента с верруциформной эпидермодисплазией, у которого развились сотни эпидермальных кист, преимущественно в областях кожи, хронически подвергавшихся воздействию ультрафиолетового (УФ) света. Эпидермальные кисты, демонстрирующие вирус-цитопатические изменения, указывающие на ВПЧ, иногда называют бородавчатыми кистами.

Хотя большинство кист возникают спорадически, некоторые из них появляются в связи с определенными наследственными синдромами, такими как  синдром Гарднера, синдром базальноклеточного невуса, врожденная пахионихия и синдром Лоу. Множественные эпидермальные кисты или милиумы также могут встречаться у пациентов с синдромом Базекса-Дюпре-Кристоля, синдромом Ромбо, наследственной триходисплазией (гипотрихозом Марии-Унны), орально-лицевым дигитальным синдромом I типа и синдромом Брука-Шпиглера.

У пациентов с этими наследственными синдромами эпидермальные кисты обычно развиваются в более раннем возрасте, часто бывают множественными и могут возникать в менее распространённых анатомических местах. Также у этих пациентов часто встречаются гибридные кисты (т.е. комбинации различных типов придатковых кист). Например, у пациентов с синдромом Гарднера часто развивается комбинированная инфундибулярная и трихолеммальная киста или комбинированная инфундибулярная киста и пиломатрикома.

Патофизиология

Эпидермальные кисты чаще всего возникают на коже с волосами и реже на гладкой коже; но они также могут встречаться в подногтевой области, слизистых оболочках и внутренних органах (включая головной мозг), а также в костях. 

Стенка кисты состоит из многослойного плоского эпителия с зернистым слоем, а просвет кисты содержит слоистый кератин. Характер экспрессии кератина и филаггрина помогает определить происхождение эпидермальных кист и милиумов. Эпидермальные кисты экспрессируют цитокератины 1 и 10, которые являются компонентами супрабазальных слоев эпидермиса. Тоже наблюдается в отношении инфундибулярной области волосяного фолликула.

Когда эпидермальные кисты воспаляются, их часто ошибочно относят к инфицированным и лечат вскрытием и дренированием, пероральными антибиотиками или и тем, и другим. Однако было показано, что бактериальное содержимое воспалённых и невоспалённых кист схоже. Хотя из воспалённых кист можно выделить различные бактерии (чаще всего Staphylococcus spp. и C. acnes), маловероятно, что они являются причиной воспаления. В большинстве случаев воспаление является результатом гранулёматозной реакции на инородное тело в результате разрыва стенки кисты. Таким образом, уменьшение воспаления, наблюдаемое при приёме пероральных антибиотиков, скорее всего, обусловлено их противовоспалительными свойствами, нежели антимикробными.

Пролиферирующая эпидермальная киста (ПЭК) и псевдоэпителиоматозная гиперплазия стенки эпидермальной кисты встречаются редко. В редких случаях происходит карциноматозная трансформация, которая связана с большей степенью анаплазии, плеоморфизмом, увеличением митозов (некоторые из которых атипичны), обширной местной инвазией и, возможно, периневральной или лимфоваскулярной инвазией.

Точная частота злокачественной трансформации остается неизвестной; сообщаемая частота варьируется от 1 до 20%. Хотя плоскоклеточная карцинома (ПКК) является наиболее часто встречающимся злокачественным новообразованием, также сообщалось о случаях базальноклеточной карциномы (БКК), болезни Боуэна, меланомы, карциномы Меркеля, болезни Педжета и грибовидного микоза, возникающих в связи с эпидермальными кистами.

Патофизиология злокачественной трансформации остается неясной; однако предполагается, что играет роль длительное хроническое воспаление, по крайней мере, в некоторых случаях. Другие возможные причины включают рецидивирующие травмы, ВПЧ, иммуносупрессию и актиническое повреждение. Также возможно, что злокачественная трансформация кератиноцитов, меланоцитов или клеток Меркеля в пилосебацейном комплексе происходит независимо от развития эпидермальной кисты, и что сосуществование 2 состояний является просто случайным совпадением (например, коллизионная опухоль с колонизацией кисты злокачественными клетками или метастазированием в эпидермальную кисту).

Эпидемиология

В исследовании, проведённом в США было установлено, что эпидермальные кисты являются 5 по распространённости кожным диагнозом среди всех медицинских специальностей. На них приходится приблизительно 80-90% всех кожных кист. Кисты могут возникать в любом возрасте; но чаще всего они появляются во взрослом возрасте, как правило, между 20 и 50 годами. Небольшие эпидермальные кисты чаще развиваются в неонатальном периоде.

Сообщается, что кисты встречаются у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Расовой предрасположенности не выявлено. Пигментация эпидермальных кист чаще встречается у людей с тёмным цветом кожи.

Некоторые лекарственные препараты (например, ингибиторы BRAF, имиквимод и циклоспорин) связаны с развитием этих кист.

Клиническая картина

Эпидермальные кисты обычно представляют собой плотные, медленно растущие подкожные образования без значительных изменений эпидермиса, за исключением слегка гипопигментированного или желтоватого оттенка кожи. Классически они связаны с поверхностью кожи центральной расширенной порой, содержащей застрявший кератин. Но это присутствует не во всех случаях. Размер кисты может варьироваться от 1-2 мм (милиум) до более чем 5 см (гигантские эпидермальные кисты), при этом средний размер составляет приблизительно 2 см. Хотя большинство поражений протекают бессимптомно, пациенты могут жаловаться на объёмное образование и неприятный запах выделений. Реже кисты могут воспаляться или (ещё реже) вторично инфицироваться, при этом пациенты описывают внезапное усиление покраснения, увеличение размера, выделений и дискомфорта. В этом случае они, как правило, более фиксированы в коже и окружающих тканях, и клинически имитируют фурункул.

Злокачественная трансформация встречается редко. Если она и происходит, то в основном это связано с гигантской эпидермальной кистой или ПЭК. Эти поражения обычно проявляются либо в виде прогрессирующего увеличения размеров более 2 см, либо в виде быстрого увеличения ранее существовавших стабильных кист. Они часто болезненны, могут быть хрупкими или изъязвляющимися, или могут сопровождаться постоянным выделением гноя, а также не поддаются стандартному лечению воспалённой эпидермальной кисты.

Кисты чаще всего располагаются на лице, туловище, шее, конечностях и волосистой части головы. Более редкие случаи таких кист приходятся на кости, молочные железы и различные внутричерепные области. Эпидермальные кисты в молочной железе и области гениталий в общей популяции не являются редкостью. Идиопатический мошоночный кальциноз может представлять собой конечную стадию дистрофической кальцификации эпидермальных кист. Также могут поражаться слизистые оболочки глаз и полости рта, сообщалось о кистах, расположенных на конъюнктиве век, губах, слизистой оболочке щек, языке и язычке.

Эпидермальные кисты могут по-разному проявляться на конечностях. Кисты на дистальных участках пальцев могут распространяться на концевую фалангу. Эти поражения могут вызывать изменения ногтей (например, клешнееобразную деформацию), эритему, отек, болезненность и боль.

Дифференциальный диагноз

Кисты шеи, кальциноз кожи, липомы кожи, дермоидные кисты, множественная стеатоцистома, волосяные (трихолеммальные) кисты, опухоли придатков кожи, пиломатриком, кисты велюсных волос, мукоцеле, миксиодные кисты. 

Лабораторные исследования

Как правило, для диагностики кисты достаточно клинического осмотра, лабораторные исследования не требуются; но в случаях рецидивирующей инфекции или отсутствия реакции на антибиотики может быть показано проведение бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам.

Если есть подозрение на эпидермальную кисту в необычном месте (например, в молочной железе, кости или внутричерепном пространстве), целесообразно использовать ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографию, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

При УЗИ эпидермальные кисты имеют чёткие границы, округлую или овальную форму, не содержат кровеносных сосудов и имеют солидный или кистозный центр. Приблизительно в 96% случаев наблюдается усиление звука в задней части кисты, и они часто сопровождаются феноменом дорсального акустического усиления и латерального затенения. Хотя заднее акустическое усиление часто сохраняется даже при разрыве кисты, морфология может значительно отличаться: реактивное воспаление проявляется в виде окружающего гипоэхогенного скопления жидкости, иногда сопровождающегося усилением кровотока на периферии. Внутрияичковые кисты часто демонстрируют концентрическое кольцо при ультразвуковом исследовании.

Эпидермальные кисты легко поддаются оценке с помощью КТ, если они расположены вблизи кости. На МРТ неразорвавшиеся кисты выглядят как чётко очерченные образования, связанные со слегка сниженной интенсивностью сигнала на Т1-взвешенных изображениях и средней или высокой интенсивностью сигнала на Т2-взвешенных изображениях. 

Киста может быть подтверждена гистологическим исследованием. В частности, для эпидермальных кист характерна имплантация эпидермальных элементов в дермальный слой кожи. Стенка кисты обычно образуется из воронкообразной части волосяного фолликула. Часто присутствует зернистый слой, заполненный кератогиалиновыми гранулами. ​Кистозная полость заполнена слоистым кератиновым материалом. В случае разрыва кисты при исследовании можно обнаружить кератиновую гранулёму. Микроскопически у инфицированных кист наблюдается нарушение целостности стенки, острое воспаление или инвазия нейтрофилов, а также интенсивная реакция гигантских клеток на инородное тело. Приблизительно менее 1% эпидермальных кист подвергаются злокачественной трансформации в БКК или ПКК. В более старых кистах может наблюдаться кальцификация. Может отмечаться пиломатрическая дифференцировка, особенно у пациентов с синдромом Гарднера.

У ПЭК часто наблюдаются очаговые участки, характерные для типичной эпидермальной кисты, наблюдается акантоз, папилломатоз и гиперкератоз. Кроме того, некоторые кератиноциты слегка увеличены и содержат повышенное количество светлой эозинофильной цитоплазмы. Могут присутствовать умеренная цитологическая атипия, очаговый некроз и несколько нормальных митозов. При трансформации в ПКК характерна большая степень анаплазии, плеоморфизма, увеличения частоты митозов (некоторые из которых являются атипичными), обширная местная инвазия и, возможно, нейро- или лимфоваскулярнаяй инвазия.

Эпидермальные кисты, ассоциированные с другими новообразованиями (например, БКК, карциномой Меркеля, меланомой и грибовидным микозом), часто имеют типичные признаки эпидермальной кисты наряду с классическими признаками злокачественного новообразования. 

Лечение

При бессимптомных эпидермальных кистах лечение не требуется.

При наличии воспаления внутриочаговое введение триамцинолона может ускорить его разрешение. Некоторые источники описывают это альтернативным, но не окончательным методом лечения (10 мг/мл для тела и 3 мг/мл для лица). Инъекцию следует вводить непосредственно в воспалённую кисту, и это может помочь снять воспаление, предотвратить инфекцию и потенциально уменьшить необходимость хирургического разреза и дренирования. Сообщается об успешном внутриочаговом введении гидролитических ферментов (например, гиалуронидазы, коллагеназы и липазы), но для определения его эффективности необходимы дополнительные данные контролируемых исследований.При наличии признаков вторичной инфекции могут быть показаны пероральные антибиотики.

Кисты могут быть удалены простым иссечением, при этом вся киста удаляется через хирургический дефект. Иссечение с помощью ножа для панч-биопсии или схожими малоинвазивными подходами может быть выполнено, если размер поражения позволяет это сделать. Для минимизации рубцов на лице некоторым специалистами использовался внутриротовой доступ. 

Если вся стенка кисты не удалена, то возможен рецидив. В ретроспективном анализе 2159 эпидермальных кист, удалённых хирургическим путем сообщалось о 2,2% случаев послеоперационных осложнений (например, расхождение краев раны, вторичная бактериальная инфекция или гипертрофическое рубцевание). Инфекционные осложнения чаще встречались у пациентов с диабетом и пациентов с ятрогенной иммуносупрессией.

При воспалении кисты лечебные мероприятия могут быть ограничены вскрытием и дренированием с последующим удалением после стихания воспаления.

Список литературы  

1. [Guideline] Hoang VT, Trinh CT, Nguyen CH, Chansomphou V, Chansomphou V, Tran TTT. Overview of epidermoid cyst. Eur J Radiol Open. 2019. 6:291-301..
2. Kamyab K, Kianfar N, Dasdar S, Salehpour Z, Nasimi M. Cutaneous cysts: a clinicopathologic analysis of 2,438 cases. Int J Dermatol. 2020 Apr. 59 (4):457-462.
3. Manavalan L, Kasinathan M. Epidermoid cyst: a clinicopathological study in a real world clinical setting. Int J Multidisc Res. 2025 Mar-Apr. 7 (2):1-6.
4. Kim JY, Min S, Park JK, Kim SW. Squamous Cell Carcinoma Arising From Epidermal Cyst: A Case Series of 9 Patients With a Literature Review. Ann Plast Surg. 2024 May 1. 92 (5):575-579.
5. Swygert KE, Parrish CA, Cashman RE, Lin R, Cockerell CJ. Melanoma in situ involving an epidermal inclusion (infundibular) cyst. Am J Dermatopathol. 2007 Dec. 29 (6):564-5.
6. Sau P, Graham JH, Helwig EB. Proliferating epithelial cysts. Clinicopathological analysis of 96 cases. J Cutan Pathol. 1995 Oct. 22 (5):394-406.
7. Kim JY, Min S, Park JK, Kim SW. Squamous Cell Carcinoma Arising From Epidermal Cyst: A Case Series of 9 Patients With a Literature Review. Ann Plast Surg. 2024 May 1. 92 (5):575-579. 
8. Alkul S, Nguyen CN, Ramani NS, Alkul M, Orengo I, Shimizu I, et al. Squamous cell carcinoma arising in an epidermal inclusion cyst. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2022. 35 (5):688-690.
9. Bajoghli A, Agarwal S, Goldberg L, Mirzabeigi M. Melanoma arising from an epidermal inclusion cyst. J Am Acad Dermatol. 2013 Jan. 68 (1):e6-7.
10. Wollina U, Langner D, Tchernev G, França K, Lotti T. Epidermoid Cysts — A Wide Spectrum of Clinical Presentation and Successful Treatment by Surgery: A Retrospective 10-Year Analysis and Literature Review. Open Access Maced J Med Sci. 2018 Jan 25. 6 (1):28-30.
11. Tao J, Chen F, Chen X, Liu J. Clinical analysis of 23 cases of epidermoid cyst of testis in children. Pediatr Surg Int. 2024 Jul 2. 40 (1):165.
12. Alghamdi AM, Alghamdi AM, Hamzah A, Alsahafi AH, Adas R, Samkari A, et al. Intracranial Cysts: A Single-Institution Experience With 27 Surgically Managed Cases. Cureus. 2024 Jul. 16 (7):e64606.
13. Oh HJ, Eo MY, Sodnom-Ish B, Amponsah EK, Frimpong P, Myoung H, et al. Craniofacial Epidermoid and Dermoid Cysts. J Craniofac Surg. 2023 Nov-Dec 01. 34 (8):2405-2409.
14. Diven DG, Dozier SE, Meyer DJ, Smith EB. Bacteriology of inflamed and uninflamed epidermal inclusion cysts. Arch Dermatol. 1998 Jan. 134 (1):49-51. 
15. Aljufairi E, Alhilli F. Merkel Cell Carcinoma Arising in an Epidermal Cyst. Am J Dermatopathol. 2017 Nov. 39 (11):842-844.
16. Kumar R, Sagar N, Mandal S, Khurana N, Sharma M. Melanoma arising in an epidermal inclusion cyst presenting as discharging sinus: A rare case report. Indian J Pathol Microbiol. 2022 Jan-Mar. 65 (1):235-237.
17. Park HS, Kim WS, Lee JH, Yang JM, Lee ES, Jang KT, et al. Association of human papillomavirus infection with palmoplantar epidermal cysts in Korean patients. Acta Derm Venereol. 2005. 85 (5):404-8.
18. Lee S, Lee W, Chung S, Kim D, Sohn M, Kim M, et al. Detection of human papillomavirus 60 in epidermal cysts of nonpalmoplantar location. Am J Dermatopathol. 2003 Jun. 25 (3):243-7.
19. Egawa K, Egawa N, Honda Y. Human papillomavirus-associated plantar epidermoid cyst related to epidermoid metaplasia of the eccrine duct epithelium: a combined histological, immunohistochemical, DNA-DNA in situ hybridization and three-dimensional reconstruction analysis. Br J Dermatol. 2005 May. 152 (5):961-7.
20. Pandhi R, Gupta S, Kumar B. Multiple epidermoid cysts on photodamaged skin sebaceous gland hyperplasia and senile. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001 Mar. 15 (2):184-5.
21. Alam MS, Pal SS, Krishnakumar S. Clinical and histopathological profile of primary caruncular lesions. Indian J Ophthalmol. 2022 Jun. 70 (6):1975-1981.
22. Dammak N, Chokri A, Slim A, Bellalah A, Bouguezzi A, Sioud S, et al. Epidermoid cyst of the buccal mucosa-An uncommon entity: Case report and literature review. Clin Case Rep. 2021 Sep. 9 (9):e04853.
23. Ramagosa R, de Villiers EM, Fitzpatrick JE, Dellavalle RP. Human papillomavirus infection and ultraviolet light exposure as epidermoid inclusion cyst risk factors in a patient with epidermodysplasia verruciformis?. J Am Acad Dermatol. 2008 May. 58 (5 Suppl 1):S68.e1-6.
24. Grada A, Muddasani S, Fleischer AB Jr, Feldman SR, Peck GM. Trends in Office Visits for the Five Most Common Skin Diseases in the United States. J Clin Aesthet Dermatol. 2022 May. 15 (5):E82-E86.
25. Singh B, Phulware RH, Baishya P, Singh A, Durgapal P, Kumar A, et al. Epidermoid Cyst: An Esthetic Challenge, If Neglected-A Comprehensive Analysis of 217 Cases. J Cutan Aesthet Surg. 2023 Apr-Jun. 16 (2):140-144.
26. Shet T, Desai S. Pigmented epidermal cysts. Am J Dermatopathol. 2001 Oct. 23 (5):477-81.
27. Pappas-Taffer, L., Rosenbach, M. & Chu, E.Y. The Cutaneous Side Effects of Selective BRAF Inhibitors and Anti-CTLA4 Agents: the Growing Role of the Dermatologist in the Management of Patients with Metastatic Melanoma. Curr Derm Rep. 2013. 2:84-100.
28. Cisoń H, Białynicki-Birula R. High-frequency ultrasonography: one of the modern imaging diagnostic methods in dermatology. Authors’ own experience and review. Postepy Dermatol Alergol. 2024 Jun. 41 (3):306-313.
29. Mehrabi D, Leonhardt JM, Brodell RT. Removal of keratinous and pilar cysts with the punch incision technique: analysis of surgical outcomes. Dermatol Surg. 2002 Aug. 28 (8):673-7.
30. Zuber TJ. Minimal excision technique for epidermoid (sebaceous) cysts. Am Fam Physician. 2002 Apr 1. 65 (7):1409-12, 1417-8, 1420. 
31. Yang HJ, Yang KC. A new method for facial epidermoid cyst removal with minimal incision. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009 Aug. 23 (8):887-90.  
32. Tahim A, Ali S, Cheng L. An intra-oral approach to facial skin lumps-a move towards scarless surgery. Oral Maxillofac Surg. 2018 Sep. 22 (3):285-288.
33. Kim SJ, Kim WG. Clinical and Imaging Features of a Ruptured Epidermal Inclusion Cyst in the Subareolar Area: A Case Report. Am J Case Rep. 2019 Apr 24;20:580-586.
34. Balasundaram P, Garg A, Prabhakar A, Joseph Devarajan LS, Gaikwad SB, Khanna G. Evolution of epidermoid cyst into dermoid cyst: Embryological explanation and radiological-pathological correlation. Neuroradiol J. 2019 Apr;32(2):92-97.
35. Urabe K, Xia J, Masuda T, Moroi Y, Furue M, Matsumoto T. Pilomatricoma-like changes in the epidermoid cysts of Gardner syndrome with an APC gene mutation. J Dermatol. 2004 Mar;31(3):255-7.
36. Apollos JR, Ekatah GE, Ng GS, McFadyen AK, Whitelaw SC. Routine histological examination of epidermoid cysts; to send or not to send? Ann Med Surg (Lond). 2017 Jan;13:24-28.