Введение
Термины “экзема” и “дерматит” используются взаимозаменяемо для описания определённого типа воспалительного заболевания кожи, поражающего как эпидермис, так и дерму. Экзема характеризуется специфическим набором гистологических и клинических проявлений, которые варьируются в зависимости от стадии заболевания. Среди первичных острых поражений, которые могут наблюдаться, можно выделить эритему, отёк, мокнутие, образование корок, папулы и везикулы/буллы.
Вторичные хронические поражения включают лихенизацию, гиперкератоз, шелушение и трещины. Зуд является наиболее распространённым симптомом при всех типах экземы, в то время как боль в коже, жжение и покалывание всё чаще признаются важными симптомами. Гистологические изменения зависят от стадии заболевания и включают межклеточный отёк и спонгиоз, акантоз и паракератоз в эпидермисе, в то время как в верхнем слое дермы наблюдается периваскулярный инфильтрат лимфоцитов, которые, в свою очередь, могут мигрировать в эпидермис.
К острой и подострой экземе можно отнести воспаление, которое длится менее 3 месяцев и возникает не более одного раза в год. К хронической — длящуюся более 3 месяцев или рецидивирующую 2 и более раз в год. Она может появляться в любом месте на кистях рук и запястьях: может быть ограничена определёнными участками кистей рук, например, ладонями, межпальцевыми промежутками или кончиками пальцев. Поражение обширной области в начале заболевания указывает на плохой прогноз.
Чаще всего в случае экземы рук речь идет об атопическом дерматите, простом и аллергическом контактных дерматитах и контактной крапивнице (реакция немедленного типа на белок). Эти состояния часто сосуществуют у одного и того же пациента, что делает выявление и лечение одного единственного причинного агента довольно сложной задачей.
Патофизиология
Клинические и гистологические данные редко позволяют сделать окончательные выводы об основной этиологии экземы рук у конкретного пациента, и при одной и той же этиологии клиническая и морфологическая картина могут меняться в процессе развития заболевания. Часто обнаруживается более одного этиологического фактора, играющего роль в развитии заболевания, например, контактный дерматит часто встречается вместе с аллергическим контактным дерматитом и атопической экземой рук. Это ещё больше осложняет классификацию экземы рук, которая была бы желательна по нескольким причинам: установление подтипа экземы рук облегчит сравнение результатов клинических испытаний, а также интерпретацию результатов исследований. Понимание подтипа экземы рук предлагает оптимальные рекомендации по лечению, уходу за кожей и профилактическим мероприятиям.
Чаще всего в основе экземы рук лежит простой раздражительный дерматит, возникающий в результате повторного воздействия экзогенных раздражителей, таких как мыло, моющие средства, растворители и масла. Это обычно запускает иммунный ответ, вовлекающий Т-хелперов 1 и 17 типов (Th1/Th17), вызванный высвобождением интерлейкинов (IL) -1α и 1β, фактора некроза опухоли-α (TNF-α), гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF) и IL-8 из кератиноцитов после воздействия раздражителя. Эта иммунная активация приводит к повреждению кератиноцитов, что, в свою очередь, способствует привлечению дополнительных воспалительных факторов. Считается, что некоторые эпидемиологические и генетические факторы, включая мутацию филаггрина, делают некоторых людей более восприимчивыми к контактному дерматиту. Кроме того, пациенты с атопическим дерматитом особенно восприимчивы к развитию контактного дерматита, поскольку существующая дисфункция кожного барьера делает их более уязвимыми к экзогенным раздражителям.
Атопическая этиология может быть связана с врождённым нарушением кожного барьера и часто диагностируется на основании локализации экземы на тыльной стороне кистей и редкого поражения ладоней. Атопический дерматит связан с генетическими мутациями (например, с мутацией филаггрина), факторами окружающей среды, дисфункцией кожного барьера и трансэпидермальной потерей воды. В основе лежит иммунная дисрегуляция, которая может быть гетерогенной и изменчивой, с ведущей ролью воспаления, в значительной степени обусловленного цитокинами, опосредованными Th2 – IL-4, 5, 13 и 31. Также наблюдается вариабельный вклад воспалительных путей, опосредованных Th1, включая интерферон-гамма (IFN-γ) и IL-12, а также Th17 и -22.
Белковый контактный дерматит – это редкая форма экземы рук, которая включает смешанный иммунологический ответ, представляющий собой преимущественно реакцию гиперчувствительности I типа. Она опосредована связыванием белковых антигенов с IgE на тучных клетках дермы, что вызывает быструю дегрануляцию и высвобождение гистамина, лейкотриенов, простагландинов и других вазоактивных медиаторов. Этот иммунный каскад приводит к острым симптомам. Хотя данная форма является наименее распространённой из всех подтипов, риск развития возрастает при нарушении целостности рогового слоя, что потенциально связано с мутацией филаггрина или другими генными мутациями. Хотя у белкового контактного дерматита более выраженный иммунопатогенез, клинические признаки перекрываются как с аллергическим, так и с простым контактными дерматитами, что может осложнить диагностику и лечение.
Аллергический контактный дерматит также может быть исходной причиной развития экземы рук, при этом аллергическая сенсибилизация играет значительную роль в хронизации процесса. В основе лежит реакция гиперчувствительности замедленного IV типа на небольшие молекулы аллергенов, проникающие в эпидермис, такие как никель, консерванты, ароматизаторы и профессиональные химические вещества, вызывающие иммунологический каскад. Он часто ассоциируется с множественными генетическими полиморфизмами, включая мутации филаггрина, вариации N-ацетилтрансфераз, глутатион-S-трансфераз, генов цитокинов (например, TNF-α, IL-16) и различных иммунных ферментов. Иммунопатология включает две различные фазы: сенсибилизацию и индукцию. Во время фазы сенсибилизации аллергены захватываются клетками Лангерганса и представляются наивным Т-клеткам, что впоследствии приводит к формированию антиген-специфических клеток памяти. При последующем повторном воздействии происходит фаза индукции, во время которой клетки Лангерганса представляют аллерген Т-клеткам памяти, высвобождая таким образом воспалительные цитокины, такие как ИФН-γ, ФНО, IL-17 и -22, которые могут варьироваться в зависимости от конкретного триггера. Длительное воспаление, вызванное аллергическим контактным дерматитом, может повысить восприимчивость к дополнительным аллергенам или раздражителям, часто способствуя переходу или перекрытию с атопическим или контактным дерматитами, что ещё больше способствует гетерогенности патофизиологии и клинических проявлений.
Эпидемиология
Экзема рук – распространённое заболевание кожи, которое ежегодно встречается почти у каждого десятого (не менее 9,1% в общей популяции; 6,4% у мужчин и 10,5% у женщин, включая как лёгкие, так и тяжёлые случаи. Частота заболеваемости у женщин достигает пика в возрасте от 19 до 29 лет и снижается с возрастом, в то время как у мужчин частота постепенно увеличивается с возрастом.
К факторам риска относят: факторы окружающей среды (до 59% этиологии), атопический дерматит в детстве, персистирующий/тяжёлый атопический дерматит, предшествующую экзему и ранний возраст начала, контактную аллергию, работу во влажных условиях, холодные/сухие погодные условия и снижение влажности в помещении, а также занятость в определённых профессиях. Курение табака и психический стресс были факторами, связанными с большим риском развития экземы. Мутации с потерей функции в гене филаггрина, по-видимому, не связаны с экземой рук у взрослых без атопического дерматита.
Экзема рук является наиболее распространённым профессиональным заболеванием кожи, с встречаемостью до 40% в профессиях высокого риска: связанные с влажной работой (парикмахеры, уборщики, медицинские работники, металлообработчики, зубные техники); а также с профессиями с более смешанным воздействием (пекари, мясники, флористы, кассиры, гальванизаторы, операторы станков).
В социально-экономическом плане последствия экземы рук в основном проявляются в профессиональной среде, где заболевание может привести к снижению трудоспособности. В датских исследованиях среди пациентов, сообщивших о экземе рук за последние 12 месяцев, 67% обращались к врачу общей практики, а 44% – к дерматологу; 57% пациентов брали листки нетрудоспособности; 44% сообщили о смене работы, 15% досрочно вышли на пенсию, а 72% страдали от ухудшения качества жизни, связанного со здоровьем.
Экзема рук оказывает негативное влияние на качество жизни, связанное со здоровьем, в той же степени, что и псориаз или астма. Это негативное влияние сильнее выражено у женщин, чем у мужчин, при этом у женщин чаще встречается сопутствующая депрессия.
Клиническая картина
Клинические проявления экземы зависят главным образом от стадии заболевания и возможной исходной причины.
Острая стадия характеризуется покраснением или отёком кожи, появлением нередко сильно зудящих везикул с серозным содержимым, папулами (в т.ч. серопапулами) и даже волдырями. При хронической стадии наблюдается утолщение кожи с усилением кожных складок, гиперкератоз, шелушение, трещины, расчесы и гиперпигментация. Подострая экзема будет иметь признаки обоих стадий.
При атопической этиологии сыпь, как правило, поражает тыльную сторону кистей и область вокруг запястий. Стоит ожидать признаки атопического дерматита и на других участках кожи.
Острая рецидивирующая везикулярная экзема (дисгидротическая экзема или помфоликс) была описана как отдельная нозологическая единица в большинстве предложенных классификаций, и представляет собой проблему в отношении диагностики и лечения. Термин описывает клиническое течение и морфологию, но не этиологию, и, следовательно, может наблюдаться в контексте нескольких этиологий. На ладонях, боковых поверхностях кистей и пальцев появляются сильно зудящие пузырьки телесного цвета. Подобные симптомы часто наблюдаются и на стопах. Вероятно, эта форма экземы усугубляется чрезмерным потоотделением, например, в жаркую и/или влажную погоду, а также при эмоциональном стрессе.
Нуммулярная (монетовидная, дискоидная) экзема характеризуется округлыми, иногда очень зудящими высыпаниями, часто проявляющимися на тыльной стороне кистей рук. У значительного числа пациентов имеется сопутствующий аллергический дерматит. Недавняя публикация подтвердила роль формальдегида и высвобождающих формальдегид веществ при нуммулярной экземе.
Экзема, вызванная контактом с белком, встречается редко, диагностируется на основании положительного кожного прик-теста и анамнеза немедленной кожной реакции на источник белка, обычно это мясо, рыба, овощи и фрукты у работников пищевой промышленности.
Термин “сухая экзема” используется для описания подтипа, при котором преобладающим клиническим признаком являются болезненные трещины на пальцах рук (и ног). Чаще всего это является исходом эпизодов обострения.
Гиперкератотическую экземы, по мнению некоторых исследователей, следует рассматривать как отдельную нозологическую единицу, возможно, даже отличную от экземы рук, но характеризующуюся поражением центральной ладонной области. Она может быть похожа на псориаз ладоней, но менее гиперемирована и имеет менее четкие границы.
Экзема кончиков пальцев, чьё название говорит само за себя, в своей основе имеет хроническое раздражение кожи, но оно также может наблюдаться в контексте атопического дерматита или аллергического дерматита.
Экзема, в основе своей имеющая простой контактный дерматит, поражает руки и часто является следствием работы во влажных условиях и многократного воздействия слабых раздражителей. В первую очередь страдают межпальцевые промежутки, но воспаление может распространиться на пальцы, тыльную сторону кистей и запястья. Контактный дерматит, вызываемый раздражителями, часто не затрагивает ладони.
В случае аллергического контактного дерматита периодические обострения связаны с выполнением определённых задач или пребыванием в определённых местах, которые имели место за несколько часов или дней до обострения. Характерно асимметричное распределение сыпи и чёткая граница сыпи (например, на запястье, соответствующая манжете резиновой перчатки).
Дифференциальная диагностика
Псориаз, эксфолиативный кератолиз, микоз кистей рук, чесотка, буллёзное импетиго, красный плоский лишай, красный отрубевидный лишай, кожная Т-клеточная лимфома, поздняя кожная порфирия, энтеровирусная экзантема, фиксированная лекарственная сыпь, побочные эффекты химиотерапевтических препаратов, ладонно-подошвенные кератодермии, болезнь Боуэна, паранеопластический акрокератоз (синдром Базекса), вторичный сифилис.
Диагностика
Диагностика, главным образом, основывается на клинической картине, данных анамнеза и ответа на лечение. В случае подозрений на грибковую этиологию высыпаний и на вторичное инфицирование используется бактериологическое исследование. Кроме этого, следует исключить чесотку.
Биопсия кожи рекомендуется только при неясной клинической картине для исключения схожей патологии (псориаз, КПЛ, лимфома и т.п.).
Если доступно эпикутанное патч-тестирование для диагностики контактной аллергии, то желательно её проводить всем пациентам с экземой рук продолжительностью более 3 месяцев или тем, кто не реагирует на адекватное лечение.
Лечение
Для лечения острой и хронической экземы используется довольно широкий спектр мероприятий, который, кроме лекарств или физиотерапевтических методов, предполагает применение смягчающих и увлажняющих средств.
В качестве краткосрочного лечения первой линии применяются местные кортикостероиды. Развитие побочных эффектов топических кортикостероидов зависит от их силы, количества применяемого препарата, продолжительности лечения, частоты применения и анатомической области. Местные кортикостероиды могут быть рекомендованы для профилактического лечения. Стоит помнить, что существует вероятность аллергического контактного дерматита, вызванного топическим кортикостероидом или его основой. Это встречается нередко и должно быть заподозрено при неэффективности лечения.
Местные ингибиторы кальциневрина сами по себе или с чередованием с другими средствами также эффективны при экземе кистей, хотя это не всегда находит упоминание в инструкции к препарату. Пациентами нередко описывается ощущение жжения и зуда в начале применения данного класса лекарств.
В случае резистентности к местным кортикостероидам рекомендуется фототерапия. В случае применения ПУВА-терапии стоит помнить о риске эритемы и ожогов кожи, а длительное использование увеличивает риск развития (немеланомного) рака кожи.
Лечение лучами Гренца использовалось в прошлом, сейчас считается устаревшим из-за возможного повышенного риска рака кожи.
Последующие рекомендации касаются системного лечения. Могут применяться системные изотретиноины (алитретиноин и ацитретин), кратковремнный приём пероральных кортикостероидов при остром и тяжёлом воспалении, цитостатики (циклоспорин, азатиоприн, метотрексат).
Дальнейшие методы лечения и исследования предполагают использование моноклональных антител и ингибиторов Янус-киназ: дупилумаба, человеческого моноклонального антитела, ингибирующего передачу сигналов IL-4 и 13; делгоцитиниба.
Профилактика
Профилактическая работа начинается с информирования пациентов из группы риска, таких как парикмахеры, медицинские работники, работники химической промышленности и др., о причине заболевания и необходимости защиты кожи. Смягчающие средства, используемые отдельно или в сочетании с защитными кремами, могут оказывать клинически значимый защитный эффект.
Практические рекомендации по использованию средств индивидуальной защиты и защитному поведению для предотвращения экземы рук:
1) используйте защитные перчатки при работе во влажных условиях и при работе с опасными веществами, как дома, так и на работе;
2) при выборе защитных перчаток необходимо их учитывать проницаемость и степень износа материалов;
3) защитные перчатки должны быть целыми, чистыми и сухими внутри;
4) перчатки следует использовать при необходимости, но как можно меньше времени, поскольку трение, потоотделение и тепло, вызванные ношением перчаток, могут привести к контактному дерматиту, особенно при длительном использовании или предварительно раздражённой коже, например, моющими средствами;
5) при использовании защитных перчаток более 10 минут под них следует надевать хлопчатобумажные перчатки и регулярно менять их, чтобы уменьшить окклюзионный эффект;
6) одноразовые перчатки стоит носить только один раз;
7) используйте тёплые перчатки зимой или при работе на холоде;
8) мытьё рук важно для удаления опасных веществ с кожи; но частое мытье рук
связано с развитием экземы и его следует избегать;
9) мойте руки тёплой, а не горячей водой;
10) следует отказаться от использования грубых щёток и абразивов или даже органических растворителей для очистки кожи;
11) тщательно промойте и высушите руки после мытья;
12) мытьё рук с мылом следует заменить дезинфекцией спиртом, если руки не загрязнены видимым образом (особенно в сфере здравоохранения или пищевой промышленности), поскольку спирт менее раздражает кожу, чем мытьё рук с мылом;
13) наносите смягчающие средства на руки как в течение рабочего дня, так и после работы и перед сном;
14) целесообразно использовать более лёгкий смягчающий лосьон в течение дня и более жирный, предпочтительно без отдушек, и увлажняющий крем, богатый липидами, перед сном;
15) если используются защитные кремы, наносите их перед работой и снова после мытья рук перед продолжением работы;
16) смягчающие и защитные кремы следует наносить на всю поверхность рук, включая межпальцевые промежутки, кончики пальцев и тыльную сторону;
17) не носите кольца или другие украшения на руках при выполнении работ с водой.