Введение
Ювенильная ксантогранулёма (ЮКГ) – относительно распространённое заболевание и наиболее распространённая форма нелангергансоклеточного гистиоцитарного заболевания детского возраста (гистиоцитарные заболевания условно делятся на 2 категории: гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) и не-ГКЛ. В отличие от других ксантоматозных заболеваний, ЮКГ не связаны с нарушениями обмена веществ или липидного обмена.
В 75% случаев поражения появляются в течение 1 года жизни, при этом у >15-20% пациентов поражения обнаруживаются при рождении. ЮКГ редко встречается у взрослых, с пиком заболеваемости в возрасте от 20 до 30 лет. Сообщения о случаях возникновения опухоли у пожилых людей редки. У большинства взрослых пациентов наблюдаются одиночные поражения. Однако истинная частота может быть недооценена, поскольку многие поражения, особенно одиночные и небольшие (до 90% всех пациентов), могут остаться незамеченными.
Как правило, клиническая картина состоит из одиночных или множественных плотных папул или узелков жёлто-оранжево-коричневого цвета. Наиболее распространённые локализации – лицо, шея и верхняя часть туловища. Кожные поражения обычно бессимптомны, и большинство из них спонтанно регрессируют в течение нескольких лет. Поражения полости рта встречаются редко и обычно проявляются в виде жёлтых узелков на боковых поверхностях языка. Поражения полости рта также могут возникать на дёснах, слизистой оболочке щёк и срединной линии твёрдого неба, могут изъязвляться и кровоточить.
Хотя поражение глаз встречается редко, это наиболее частая внекожная локализация. Окулярная ЮКГ почти всегда односторонняя и развивается менее чем у 0,5% пациентов. Однако примерно у 40% пациентов с окулярной ЮКГ на момент постановки диагноза наблюдаются множественные кожные поражения. Заболевание глаз обычно возникает до 2 лет и чаще всего поражает радужную оболочку. Гифема и глаукома – серьёзные осложнения, которые могут привести к слепоте и требуют своевременного обращения к офтальмологу для обследования и возможного лечения. Поражения других органов и систем встречаются редко, как и смертельные случаи, связанные с заболеванием.
Этиология
Предполагается, что ЮКГ развиваются после неизвестных стимулов (инфекционных или физических) и провоцируют гранулёматозную гистиоцитарную реакцию. Однако истинная этиология ювенильных ксантогранулом в настоящее время неизвестна. ЮКГ относится к спектру гистиоцитарных заболеваний, включающему доброкачественный цефалический гистиоцитоз, генерализованный эруптивный гистиоцитоз, ксантогранулёму взрослых и прогрессирующий узловой гистиоцитоз. Эти заболевания встречаются реже, чем родственные им гистиоцитозы из клеток Лангерганса.
ЮКГ ассоциируются с ювенильным миеломоноцитарным лейкозом (ЮММЛ). В случае сочетания ЮКГ и нейрофиброматоза риск развития ЮММЛ существенно возрастает.
К другим заболеваниям, ассоциированным с ювенильной ксантогрануломой, относятся: пигментная крапивница, инсулинозависимый сахарный диабет, аквагенный зуд и даже цитомегаловирусная инфекция.
Эпидемиология
ЮКГ чаще всего встречаются в раннем детстве, при этом у 15-20% пациентов поражения обнаруживаются при рождении. В 75% случаев поражения появляются в течение 1 года жизни. Приблизительно в 10% случаев они могут появиться во взрослом возрасте и не носят название ювенильных. У детей заболевание чаще всего поражает мальчиков; однако у взрослых половая принадлежность не определена. Оба пола в равной степени подвержены риску поражения глаз.
Клиническая картина
ЮКС обычно встречается в 2 формах: 1) куполообразные папулы размером от 2 до 5мм, которые могут быть многочисленными и которые приобретают розовый или красновато-коричневый оттенок, а затем желтеют; 2) один или несколько крупных узелков размером от 1 до 2см. Другие варианты заболевания: гигантская ЮКГ, атрофическая бляшка, кожный рог и подкожное образование.
Внекожные ЮКГ чаще всего поражают глаза, что зафиксировано у 0,3-10% детей с кожными ЮКГ. Большинство пациентов с поражением глаз – это маленькие дети (младше 1 года). Чаще всего поражается радужная оболочка, и могут возникнуть осложнения, приводящие к спонтанным внутриглазным кровоизлияниям, глаукоме и даже слепоте. Важно отметить, что спонтанная гифема с повышением или без повышения внутриглазного давления является распространённым признаком ювенильной ксантогрануломы радужной оболочки.
Системные ЮКГ развиваются у 4% детей. Поражение ЦНС может проявляться судорогами, повышением внутричерепного давления, несахарным диабетом и задержка развития. Внекожные поражения также могут наблюдаться в глубоких мягких тканях, селезёнке и лёгких. Смертельные исходы обычно обусловлены прогрессирующим поражением центральной нервной системы или печеночной недостаточностью. Общая смертность при системном поражении составляет от 5 до 10%.
Дифференциальная диагностика
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса, ретикулогистиоцитома, эмбриональная рабдомиосаркома, ксантомы, мастоцитомы, дерматофибромы и Шпиц-невус.
Диагностика
ЮКГ – это преимущественно клинический диагноз, который может быть подтвержден гистологически. Может быть полезна дерматоскопия, при которой ЮКГ описывается феноменом «заходящего солнца» с красно-жёлтым центром (соответствующим дермальному ксантогранулёматозному инфильтрату) и дискретным эритематозным ореолом; также может наблюдаться линейная телеангиэктазия.
Рутинное обследование на предмет метаболических или гематологических нарушений не рекомендуется. Могут быть использованы гистологическое исследование удалённых очагов и цитологическое исследование внутриглазной жидкости.
Гистологическая картина ЮКГ характеризуются чётко отграниченной, плотной инвазией многочисленных гистиоцитов в поверхностный слой дермы и сглаживанием эпителиальных гребней, а также рассеянными лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами. Следует отметить, что мононуклеарные клетки могут иметь веретенообразную или вытянутую форму. На зрелой стадии могут наблюдаться пенистые клетки, гигантские клетки инородного тела и гигантские клетки Тутона. Характерная многоядерная гигантская клетка (клетка Тутона) наблюдается в 85% случаев ЮКГ. На поздней стадии поражения увеличивается количество фибробластов, и фиброз замещает инфильтрацию. При поражении глаз опухолевые клетки имеют обильную цитоплазму и демонстрируют уменьшенное количество клеток Тутона по сравнению с кожными ЮКГ.
ЮКГ окрашиваются ИГХ-маркерами: CD68, Ki-M1P, антителами к фактору XIIIa, виментином и антителами к CD4. ГКЛ характеризуется бороздчатыми везикулярными ядраами с «кофейным» видом. Кроме того, ИГХ при ГКЛ положительна на CD1a и S-100, тогда как клетки ЮКГ отрицательны. CD1a является достаточно специфическим маркером гистиоцитоза из клеток Лангерганса, и этот маркер не экспрессируется при заболеваниях, не относящихся к ГКЛ. Ретикулогистиоцитома имеет гистологическую картину, сходную с ювенильной ксантогрануломой, положительна на CD68 и отрицательна на виментин. Эмбриональная рабдомиосаркома представлена мономорфными мелкими круглыми клетками с камбиальным слоем и некрозом.
Лечение
В легкодоступных местах возможно иссечение образований, однако большинство из них в детском возрасте спонтанно регрессируют и не требуют лечения.
Лечение некожных (внутренних) поражений представляет собой большую сложность и может включать любую комбинацию хирургического вмешательства, химиотерапии, лучевой терапии и иммуносупрессии. В целом, химиотерапия и лучевая терапия являются вариантами лечения для пациентов с симптоматическим, неоперабельным или не полностью резецированным внекожным заболеванием.
Пациентам с сопутствующим нейрофиброматозом 1 типа (НФ-1) следует проводить частое наблюдение с общим анализом крови для скрининга ЮММЛ.
Рекомендуется осмотр глаз при многочисленных кожных опухолях. При поражении глаз могут применяться местные, внутриочаговые и субконъюнктивальные кортикостероиды. При возникновении осложнений (например, глаукомы или гифемы) может потребоваться хирургическое вмешательство или системное применение стероидов.
Прогноз
Прогноз при ЮКГ, как правило, отличный, при этом большинство поражений подвергаются спонтанной инволюции в течение 3-6 лет. Ввиду самоограничивающегося характера ЮКГ осложнения часто минимальны или отсутствуют вовсе. При поражениях, представляющих косметическую проблему или угрозу для жизненно важных функций, возможно проведения лечения.