Введение
Фитофотодерматит (ФФД) был впервые описан тысячелетия назад. Он упомянут в папирусе Эберса (хотя сначала его ошибочно приняли за витилиго). Древние врачи рекомендовали его лечить измельченной листвой бузины.
Согласно современным представлениям ФФД представляет собой кожную фототоксическую воспалительную сыпь, возникающую в результате контакта с растительными веществами, повышающими чувствительность к свету, а именно с фуранокумаринами, и длинноволновым ультрафиолетовым излучением типа А (320–380 нм, UVA). В частности псорален является одним из фуранокумаринов, присутствует в некоторых растениях (например, в петрушке, сельдерее, моркови, лайме) и может быть причиной сыпи. Проявления ФФД обычно возникают примерно через 24 часа после воздействия и достигают пика через 48-72 часа. Возникновение сыпи представляет собой прямую фототоксическую реакцию, полностью независимую от иммунной системы. Влажная кожа, потоотделение и жара могут усиливать фототоксический эффект. На разрешение высыпаний могут уходить недели.
ФФД обычно проявляется в виде жжения и эритемы, на которой впоследствии могут образоваться пузыри. Может развиться поствоспалительная гиперпигментация, сохраняющаяся от нескольких недель до месяцев. У некоторых пациентов воспалительная реакция может быть лёгкой и поэтому привлекающей мало внимания к причинному фактору. В этом случае в дальнейшем у пациента наблюдаются только пигментные изменения. Сыпь обычно не сопровождается зудом.
Патофизиология
Кожные высыпания, вызванные растениями, можно разделить на 4 группы в зависимости от их специфического механизма действия: крапивница, простой контактный дерматит, аллергический контактный дерматит и фототоксический дерматит.
ФФД представляет собой фототоксическую реакцию, полностью независимую от иммунной системы. Т.е. ФФД может возникнуть у любого человека, и для этого не требуется предварительная сенсибилизация или иммунная система как таковая. Факторы, необходимые для возникновения ФФД, включают временное воздействие фотосенсибилизирующего вещества и ультрафиолетовое излучение. Фурокумарины являются фотосенсибилизирующими химическими компонентами, вырабатываемыми некоторыми растениями и состоящие из псораленов, 5-метоксипсораленов, 8-метоксипсораленов, ангелицина, бергаптола и ксантотала.
Спектр излучения естественного солнечного света, достигающего Земли, колеблется примерно от 270 до 5000 нм. Это электромагнитное излучение состоит из фотонов с обратной зависимостью между длиной волны и энергией. Фотохимическую реакцию может вызывать только свет, который поглощается кожей. UVA отвечает за подавляющее большинство фотореакций, приводящих к ФФД.
Когда фотон с соответствующей длиной волны попадает на фурокумарин, энергия поглощается, переводя это химическое вещество из основного в синглетное и триплетное состояния. При возвращении в основное состояние выделяется энергия в виде тепла, флуоресценции и/или фосфоресценции, и может образовываться фотопродукт.
При ФФД описаны 2 различные фотохимические реакции, протекающие независимо друг от друга. Реакция I типа протекает в отсутствие кислорода, тогда как реакция II типа протекает в присутствии кислорода. Эти фотохимические реакции повреждают клеточные мембраны и ДНК и приводят к межнитевым поперечным сшивкам между фурановым кольцом псоралена и тиминами или цитозинами ДНК. Во время кислородонезависимой реакции I типа РНК и ядерная ДНК прикрепляются к активируемым ультрафиолетом фурокумаринам. Схожим образом кислородзависимые реакции из-за активированных фурокумаринов приводят к повреждению клеточной мембраны и отёку. Это приводит к активации метаболических путей арахидоновой кислоты и к гибели клеток (гистологически — клетки солнечного ожога и апоптотические кератиноциты). Клинически это проявляется эритемой, волдырями, эпидермальным некрозом и последующим шелушением эпидермиса.
За острой фазой этой фототоксической реакции может наступать поствоспалительные изменения пигментации. Эти изменения идут главным образом по двум путям. Во-первых, меланин, который в норме содержится в эпидермисе, «попадает» в дерму и поглощается меланофагами. Во-вторых, после ФФД по эпидермису распределяется повышенное количество функциональных меланоцитов и меланосом, что также объясняет гиперпигментацию. Эта гиперпигментация может служить защитным механизмом от дальнейшего УФ-повреждения. Клинически это соответствует нерегулярной гиперпигментации (или иногда гипопигментации, приводящей к дисхромии), рассматриваемой как конечная стадия фототоксической реакции.
Этиология
ФФД чаще всего вызывается приемом внутрь или местным воздействием псораленов (фурокумаринов). Псоралены были выделены по крайней мере из 4 различных семейств растений: зонтичные (морковь дикая, сныть обыкновенная, борщевик шерстистый, борщевик Мантегацци, пастернак посевной, сельдерей), рутовые (бергамот, помело, ясенец белый), тутовые (инжир) и бобовые (псоралея лещинолистная). Наиболее распространенным семейством растений, вызывающим фитофотодерматит, является семейство зонтичных.
Эпидемиология
Общая заболеваемость ФФД неизвестна. Она, несомненно, варьируется в зависимости от изучаемой популяции и связана с риском воздействия соединений псоралена. Поскольку фурокумарины обнаружены в большом количестве диких и домашних растений, то с ними могут сталкиваться различные группы пациентов. Например, ФФД вызывает инжир, с которым могут контактировать при сборе плодов и сырья для обезболивания, применяемого в народной медицине. А с карликовым фикусом, получившим распространение по всему миру (его родина — Китай и Япония), сталкиваются те, кто применяет его декоративного применения.
Пол и раса не влияют на заболеваемость, ФФД подвержены люди всех возрастов, легче всего его распознать у светлокожих пациентов.
Клиническая картина
Сбор анамнеза имеет важное значение для постановки правильного диагноза ФФД. Активный расспрос на предмет контакта с растениями и их плодами играет важную роль. Это особенно актуально, если пациент жалуется на болезненные ощущения или жжение, а не на зуд (что обычно связано с аллергическим контактным дерматитом). Хобби пациента, отдых на природе и/или профессия могут дать ключ к разгадке наиболее вероятных виновников.
ФФД чаще всего возникает весной и летом, когда фурокумарины имеют наибольшую концентрацию в растениях и когда воздействие УФ-излучения на пациентов является максимальным. Например, дети, играющие на открытом воздухе, могут контактировать с луговыми травами семейства зонтичных. У рабочих в сельском хозяйстве ФФД может развиться при сборе петрушки, пастернака, сельдерея и/или моркови. Возникающую в результате фотокожную реакцию у таких пациентов иногда называют дерматитом сборщиков урожая и в первую очередь связывают с воздействием зонтичных. Частой причиной высыпаний является кошение травы, когда сок от растений может попадать на открытые участки кожи. Бармены и бакалейщики обычно заболевают ФФД из-за воздействия лайма и сельдерея соответственно.
В ряде клинических случаев описывается, что пациенты готовили отвары листьев инжира для использования в качестве «лосьонов для загара» или «стимуляторов загара». Пациенты сообщали, что нашли эти рецепты отваров в журналах и/или у друзей. В ряде случаев описываются пациенты, которые втирали в кожу сок кафира для лечения укусов насекомых и в качестве средства от насекомых, и для окрашивания волос, что впоследствии привело к фитофотодерматиту.
Первичное поражение кожи при ФФД может варьировать от отсроченной эритемы (24-48 ч) до выраженных пузырей. Поражения кожи ограничиваются участками контакта с фурокумарином и воздействием солнечных лучей. Первичное поражение часто остается незамеченным врачом из-за преходящего характера реакции. Более вероятно, что заметными будут поздние кожные изменения, которые становятся очевидными через 72 часа.
Причудливые воспалительные узоры и линейные полосы гиперпигментации являются ключевыми признаками для диагностики ФФД. Эти узоры часто возникают в результате прикосновения к стеблям или листьям растений на открытом воздухе или в результате попадания сока растения на ладонь или предплечье.
Кроме того, множественные точки и пятна возникают в результате распыления соков растений на открытые участки кожи при использовании струнных триммеров (газонокосилок), когда скашивают сорняки, содержащие фурокумарины.
При выявлении и предотвращении причинного растения прогноз заболевания благоприятный. В конечном итоге поражённые участки могут шелушиться и на них может развиться стойкая гипер- или гипопигментация, но рубцевание встречается редко.
Дифференциальная диагностика
Аллергический контактный дерматит, простой контактный дерматит, контакт с книдариями, герпетический дерматит, буллёзная токсидермия, солнечные ожоги, поздняя кожная порфирия.
Лабораторная диагностика
ФФД является клиническим диагнозом. При дифференциальной диагностике полученные лабораторные данные используются для подтверждения диагноза и исключения других заболеваний. Уровни псоралена в сыворотке крови имеет смысл изучать при подозрении на употребление псораленов внутрь. Уровни порфирина могут быть получены для исключения поздней кожной порфирии. Биопсия кожи может быть выполнена для установления клинического диагноза, если он остаётся под вопросом, и для того, чтобы помочь различить аллергические контактные, фотоаллергические и лекарственные реакции.
При гистологическом исследовании наблюдается эпидермальный гиперкератоз с паракератозом или без него. В эпидермисе обнаруживаются рассеянные некротические кератиноциты (апоптотические клетки) и клетки солнечного ожога (клетки с пикнотичными ядрами, увеличенным размером и бледно окрашенной цитоплазмой). В эпидермисе наблюдается небольшой спонгиоз. Присутствует минимальный воспалительный клеточный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов (преобладающий тип клеток на ранних стадиях), лимфоцитов (реже) и макрофагов и меланофагов (на поздних стадиях). Субэпидермальные пузыри и экстравазация эритроцитов могут присутствовать или отсутствовать. В сосочковом слое дермы наблюдаются недержание пигмента в меланофагах, небольшой отёк и увеличение эндотелиальных клеток сосудов.
Как световая микроскопия, так и просвечивающая электронная микроскопия на животных моделях показывают некроз кератиноцитов и вакуолизацию в течение 24 часов. К 72 часам видны внутриэпидермальные и субэпидермальные пузыри.
Лечение
После постановки диагноза важно успокоить пациента. ФФД — это самокупирующаяся проблема, которая решается удалением причинного фактора. Пациентам следует избегать активного вещества (фурокумарин).
При острых поражениях можно использовать прохладные влажные компрессы. Местные стероиды могут быть рекомендованы при выраженной и распространённой сыпи. При тяжёлых поражения (поражено более 30% тела) рекомендуется госпитализировать пациента в ожоговое отделение для местной обработки ран.
Профилактика
Регулярное использование солнцезащитных средств, блокирующих UVA, может помочь уменьшить кожные эффекты ФДД при контакте с псораленами растений.
В исследовании фототоксических реакций, связанных с диетой, у пациентов с псориазом изучалось, подвергаются ли веганы и вегетарианцы (которые часто употребляют продукты, содержащие фотосенсибилизаторы) более высокому риску возникновения ФФД во время фототерапии. Результаты показали, что веганы чаще имеют сильную эритему после фототерапии. Учёт питания пациента может быть полезен при лечении и профилактики ФФД. Пациенты должны избегать причинного химического вещества.
Список литературы
- Harshman J, Quan Y, Hsiang D. Phytophotodermatitis: Rash with many faces. Can Fam Physician. 2017 Dec. 63 (12):938-940.
- Smith E, Kiss F, Porter RM, Anstey AV. A review of UVA-mediated photosensitivity disorders. Photochem Photobiol Sci. 2012 Jan. 11 (1):199-206.
- Fitzpatrick JK, Kohlwes J. Lime-Induced Phytophotodermatitis. J Gen Intern Med. 2018 Jun. 33 (6):975.
- Janusz SC, Schwartz RA. Botanical Briefs: Phytophotodermatitis Is an Occupational and Recreational Dermatosis in the Limelight. Cutis. 2021 Apr. 107 (4):187-189.
- Ellis CR, Elston DM. Psoralen-Induced Phytophotodermatitis. Dermatitis. 2021 May-Jun 01. 32 (3):140-143.
- Avallone G, Mastorino L, Agostini A, Merli M, Siliquini N, Rubatto M, et al. Ruta graveolens phytophotodermatitis. Dermatol Online J. 2021 Jul 15. 27 (7).
- Downs JW, Cumpston KL, Feldman MJ. Giant Hogweed phytophotodermatitis. Clin Toxicol (Phila). 2019 Sep. 57 (9):822-823.
- Izumi AK, Dawson KL. Zabon phytophotodermatitis: first case reports due to Citrus maxima. J Am Acad Dermatol. 2002 May. 46(5 Suppl):S146-7.
- Papazoglou A, Mantadakis E. Fig Tree Leaves Phytophotodermatitis. J Pediatr. 2021 Aug 21. 27 (7).
- Almeida HL Jr, Sotto MN, Castro LA, Rocha NM. Transmission electron microscopy of the preclinical phase of experimental phytophotodermatitis. Clinics (Sao Paulo). 2008 Jun. 63(3):371-4.
- Jorge VM, de Almeida HL Jr, Amado M. Serial light microscopy of experimental phytophotodermatitis in animal model. J Cutan Pathol. 2009 Mar. 36(3):338-41.
- Pacifico A, Conic RRZ, Cristaudo A, Garbarino S, Ardigò M, Morrone A, et al. Diet-Related Phototoxic Reactions in Psoriatic Patients Undergoing Phototherapy: Results from a Multicenter Prospective Study. Nutrients. 2021 Aug 25. 13 (9).