Сайт дерматовенеролога Бетехтина М.С.


Розовый лишай. Информация для специалистов.

Введение

Розовый лишай Жибера (розовый питириаз) — распространённое кожное заболевание, впервые описанное французом Жибером в 1860, наблюдаемое у здоровых людей, чаще всего у детей и молодых людей и требующее только симптоматического лечения. Розовый лишай проявляется острой самокупирующейся папулосквамозной сыпью, сохраняющейся в течение 6-8 недель. Как правило, высыпания имеют характерную клиническую картину, диагностические затруднения могут представлять атипичные варианты и схожесть с такими кожными болезнями, как микоз гладкой кожи и вторичный сифилис.

Этиология

Инфекционные агенты. Инфекционная природа розового лишая (РЛ) исследуется в течение многих лет. Высказывалось предположение, что он провоцируется вирусным агентом, и в связи с этим были изучены ряд вирусов. Пикорнавирусоподобные частицы были обнаружены в тканях африканских зелёных мартышек, привитых от очагов РЛ человека. Но в последующем исследовании обнаружить РНК пикорнавируса у пациентов с РЛ не удалось. У пациентов с диагнозом «розовый лишай» серология и анализ методом ПЦР на вирусную ДНК были отрицательными для вируса Эпштейна-Барра, парвовируса B19, цитомегаловируса, вируса герпеса человека 1, 2 и 8 типов. Сам по себе РЛ также был описан у ряда пациентов с COVID-19.

Некоторые первоначальные исследовательские отчёты ПЦР диагностики предполагали роль вирусов герпеса человека 6 и 7 типов, но последующие исследования это не подтвердили. Кроме того, тот факт, что вирус 7 типа часто обнаруживается у здоровых людей, вызывает дополнительные сомнения в его предполагаемой этиологической роли. Также в качестве возможного возбудителя рассматривался вирус гриппа H1N1. Некоторые исследователи предполагали, что грибковая инфекция является более вероятной причиной РЛ, чем вирусная инфекция. Однако ни один грибок не был выделен в качестве такого возбудителя. Такой бактериальный патоген, как микоплазма, также был исключён из потенциальных возбудителей. До сих пор поиск инфекционной причины РЛ не увенчался успехом.

Вакцины. Связь между вакцино-индуцированным РЛ и высыпаниями, похожими на РЛ, были описаны при вакцинации от оспы, туберкулёза, гриппа, папилломавируса, полиомиелита, столбняка, дифтерии, пневмококка, дифтерии-коклюша-столбняка, гепатита В и жёлтой лихорадки, а также COVID-19 (Moderna mRNA-1273).

Лекарства. Высыпания, похожие на РЛ, были описаны при приёме многих лекарств (например, ацетилсалициловой кислоты, барбитуратов, висмута, каптоприла, клонидина, золота, иматиниба, изотретиноина, кетотифена, левамизола, метронидазола, омепразола, D-пеницилламина, тербинафина, адалимумаба, этанерцепта, ритуксимаба, нортриптилина и клозапина). Лекарственные высыпания, подобные РЛ, бывает трудно отличить от случаев, не вызванных лекарственными препаратами. Медикаментозный РЛ часто длится дольше, чем немедикаментозный. Также считается, что большее количество высыпаний возникает у людей с высоким уровнем стресса.

Патофизиология

РЛ часто рассматривают как вирусную экзантему, и эта точка зрения подтверждается сезонностью заболевания, его клиническим течением, возможностью эпидемического возникновения, наличием случайных продромальных симптомов и низкой частотой рецидивов. 

РЛ связывают с инфекциями верхних дыхательных путей. Сообщается о повышенной заболеваемости среди групп, имеющих тесный физический контакт (например, семьи, студенты и военнослужащие), хотя данных о том, что данное состояние является высококонтагиозным нет. Интересное наблюдение, что заболеваемость РЛ среди дерматологов в 3-4 раза выше, чем среди других врачей.

Более высокая заболеваемость РЛ отмечается также среди пациентов со сниженным иммунитетом (например, у беременных женщин и реципиентов костного мозга). 

Есть наблюдение, что ампициллин увеличивает распространение сыпи, эффект, поразительно напоминающий действие препарата на сыпь при инфекционном мононуклеозе.

Некоторые иммунологические данные также указывают на вирусную этиологию. Было отмечено отсутствие активности естественных клеток-киллеров (NK) и В-клеток в очагах поражения РЛ, что свидетельствует о преимущественно Т-клеточно-опосредованном иммунитете при развитии заболевания. В дерме присутствует повышенное количество CD4 клеток и клеток Лангерганса, что, возможно, отражает процессинг и презентацию вирусного антигена. Антииммуноглобулин М к кератиноцитам был обнаружен у пациентов с РЛ, что может быть связано с фазой экзантемы предполагаемой вирусной инфекции.

Рецидивы РЛ обычно считаются редкими и, по мнению некоторых исследователей, указывают на стойкий иммунитет. Однако они могут быть более распространенными, чем было указано ранее. Так в одном обследовании 212 пациентов 4-летняя частота рецидивов была зарегистрирована у 25,9%.

У пациентов с РЛ чаще, чем в контрольной группе встречается атопия, себорейный дерматит и вульгарные угри. В исследование 2008 было установлено, что розовый лишай во время беременности может предвещать преждевременные роды и гибель плода, особенно если сыпь развивается в течение первых 15 недель беременности.

Эпидемиология

Во всем мире на РЛ приходится 2% амбулаторных обращений к дерматологам. Заболевание чаще встречается весной и осенью в зонах умеренного климата. Однако в некоторых других регионах это может происходить чаще летом. В Австралии, Индии и Малайзии болезнь встречается в жаркий и сухой сезон. РЛ наблюдается у людей всех возрастных групп, однако наиболее часто встречается у лиц в возрасте 10-35 лет и редко у младенцев и пожилых людей. Самому молодому пациенту, о котором сообщалось в литературе, было 3 месяца, а самому старшему — 85 лет. 

РЛ встречается несколько чаще у женщин, чем у мужчин. В США соотношение женщин и мужчин составляет 2:1 или 3:2. О расовом преобладании не сообщается. Более интенсивно пигментированные африканцы, как правило, имеют более выраженные кожные высыпания. 

Клиническая картина

Заболевание обычно начинается с одиночного пятна, различных оттенков красного цвета (т.н. “материнская бляшка” или “медальон”). Этот первоначальный элемент увеличивается в течение нескольких дней, превращаясь в пятно или бляшку размером 2-10 см с ободком из мелкого шелушения внутри чётко очерченной внешней границы. В течение следующих 1-2 недель обычно появляется генерализованная сыпь, хотя она может возникать от нескольких часов до месяцев от появления первого пятна. Эта сыпь представляет собой двусторонние и симметричные пятна с ободком шелушения, ориентированные своими длинными осями вдоль линий натяжения кожи. Чаще всего сыпь поражает грудь, спину, живот и прилегающие участки шеи и конечностей. Узор, образующийся на спине называют “рождественской ёлкой”. Сыпь обычно не наблюдается на лице, руках и ногах. На самых ранних стадиях пятна могут проявляться в виде розовых папул, которые можно принять за другие поражения (например, укусы насекомых). Эта фаза имеет тенденцию разрешаться в течение следующих 6 недель.

Зуд обычно проявляется у 25-75% пациентов и обычно имеет лёгкую или умеренную степень тяжести. При сильном зуде могут возникать вторичные экзематозные изменения.

У небольшого числа (примерно 5%) пациентов наблюдаются лёгкие продромальные симптомы (например, недомогание, утомляемость, головная боль, тошнота, анорексия, озноб, лихорадка и артралгии), которые предшествуют появлению первого пятна. Лимфаденопатия может возникать до появления сыпи.

При разрешении высыпаний можно наблюдать поствоспалительные изменения пигментации: как гипо-, так и гиперпигментация. Люди с тёмной кожей особенно склонны к поствоспалительной гиперпигментации, для разрешения которой может потребоваться несколько месяцев.

Поражения слизистой рта. При РЛ сообщалось о различных типах поражений полости рта, включая точечные кровоизлияния, язвы (с приподнятыми краями или без них), петехии, папуло-везикулы, буллы и эритематозные бляшки. Большинство исследований показали, что частота этих поражений составляет менее 10%, по данным одного исследования частота достигает 16%. 

Атипичные формы. Приблизительно у 20% пациентов выявляют атипичные формы. Может наблюдаться фотосенсибилизация высыпаний, которая не является классическим проявлением болезни. В 10-50% случаев первичное пятно может отсутствовать, что чаще наблюдается при лекарственном РЛ. Как вариант, пятно может возникать в виде множественных высыпаний или в нетипичных местах, таких как подошвы или кожа головы. Иногда это единственное проявление болезни и не сопровождается типичной сыпью.

Может наблюдаться инверсный РЛ, при котором генерализованная сыпь распространяется на области, которые она обычно не затрагивает, такие как лицо, руки и ноги. Лицо может чаще поражаться у маленьких детей, беременных женщин и чернокожих. В таких случаях рекомендуется при дифференциальной диагностике учитывать возможный вторичный сифилис, особенно при поражении ладоней и подошв.

Поражения могут быть локализованы в отдельных областях, таких как живот, пах, подмышечная впадина, дистальные отделы конечностей, ладони и подошвы. Описан односторонний вариант, при котором поражения не пересекают среднюю линию.

Описан морфологический вариант, характеризующийся атипичными большими пятнами, которые, как правило, немногочисленны и имеют тенденция к слиянию. В этом варианте, обычно называемом кольцевидным окаймлённым лишаем Видаля, сыпь обычно появляется в подмышечных впадинах и/или паху, при этом туловище и конечности обычно не затрагиваются. 

Первичными поражениями могут быть также папулы, везикулы, пустулы, уртикарии и пурпура. РЛ может располагаться вдоль линий Блашко или может иметь сегментарное расположение. 

Чернокожие чаще страдают от распространённых форм заболевания и сопутствующей лимфаденопатии с гиперпигментацией после разрешения сыпи (48% чернокожих детей имеют остаточную гиперпигментацию). У чернокожих детей также чаще встречаются папулёзные поражения (33%), поражение волосистой части головы (8%) или лица (30%), а также более короткое течение заболевания, разрешение которого иногда наступает в течение 2 недель. 

Розовый лишай на теле

Дифференциальная диагностика

Лекарственная сыпь, кольцевидная эритема, многоформная эритема, каплевидный псориаз, вторичный сифилис, вирусные экзантемы, кожная Т-клеточная эритема, отрубевидный лишай, парапсориаз, подострая красная волчанка. 

Лабораторные исследования

Диагноз РЛ в большинстве случаев ставится клинически. Как правило, лабораторные тесты применяются только для исключения других схожих заболеваний: микроскопическое исследование на патогенный грибок при подозрении на дерматомикоз, RPR — при сифилисе. 

Гистологическое исследование обычно не требуется, но может быть полезным в случае атипичных высыпаний, когда диагноз неясен или болезнь не разрешилась через 3-4 месяца. Гистологическая картина имеет неспецифические признаки подострого или хронического дерматита, но помогает исключить другие заболевания. 

Лечение

Как правило, всё, что нужно — рекомендации пациенту (например, избегать контакта с раздражающими агентами — жесткими мылами, ароматизаторами, горячей водой, шерстью и синтетическими тканями, избегать тесной одеждой и расчесывания) в сочетании с заверением того, что сыпь исчезнет.

Лечение носит симптоматический характер. При зуде могут быть полезны оксид цинка, лосьон с каламином и антигистаминные препараты. Если заболевание тяжёлое или распространённое, то можно использовать местные или пероральные стероиды. Было показано, что ультрафиолетовая (УФ) терапия эффективна при зуде, но может оставлять поствоспалительную пигментацию в месте поражения и не намного сокращает общую длительность болезни 

Для пациентов, у которых вероятностная поверхностная грибковая инфекция вызывает выраженную тревогу, можно использовать местную противогрибковую терапию. Есть некоторые данные свидетельствующие о том, что противовирусный препарат ацикловир может ускорить выздоровление. 

Нет необходимости в ограничении активности или изоляции. Нет данных, указывающих на то, что детям с РЛ следует запрещать посещать школу.

Прогноз

РЛ является самоизлечивающимся, как правило, доброкачественным заболеванием, для которого прогноз отличный, а частота рецидивов низкая (примерно 2%). Поскольку это заболевание не считается заразным, пациенты не нуждаются в изоляции и могут вернуться на работу или в школу. РЛ обычно длится 6-8 недель, но может продолжаться до 3-6 месяцев. Затянувшиеся случаи тяжелого экзематозного или медикаментозного РЛ называются стойким РЛ.

После прохождения высыпаний могут наблюдаться нарушения пигментации кожи, что чаще наблюдается у чернокожих. Может наблюдаться как поствоспалительная гиперпигментация, так и гипопигментация. Однако поражения не приводят к образованию шрамов. У беременных женщин РЛ иногда связан с выкидышем, если РЛ возникает в течение первых 15 недель беременности, и с преждевременными родами.

Список литературы

  1. Allen RA, Janniger CK, Schwartz RA. Pityriasis rosea. Cutis. 1995 Oct. 56(4):198-202. 
  2. González LM, Allen R, Janniger CK, Schwartz RA. Pityriasis rosea: an important papulosquamous disorder. Int J Dermatol. 2005 Sep. 44(9):757-64. 
  3. Browning JC. An update on pityriasis rosea and other similar childhood exanthems. Curr Opin Pediatr. 2009 Aug. 21(4):481-5. 
  4. Flamm A, Alcocer VM, Kazlouskaya V, Kwon EJ, Elston D. Histopathologic features distinguishing secondary syphilis from its mimickers. J Am Acad Dermatol. 2020 Jan. 82 (1):156-160. 
  5. Yüksel M. Pityriasis Rosea Recurrence is Much Higher than Previously Known: A Prospective Study. Acta Derm Venereol. 2019 Jun 1. 99 (7):664-667. 
  6. Singh M, Pawar M, Chuh A, Zawar V. Pityriasis rosea: elucidation of environmental factors in modulated autoagressive etiology and dengue virus infection. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat. 2019 Mar. 28 (1):15-20.  
  7. Drago F, Broccolo F, Zaccaria E, Malnati M, Cocuzza C, Lusso P, et al. Pregnancy outcome in patients with pityriasis rosea. J Am Acad Dermatol. 2008 May. 58(5 Suppl 1):S78-83. 
  8. Yüksel M. Pityriasis Rosea Recurrence is Much Higher than Previously Known: A Prospective Study. Acta Derm Venereol. 2019 Mar 8. 
  9. Chuh AA, Chan PK, Lee A. The detection of human herpesvirus-8 DNA in plasma and peripheral blood mononuclear cells in adult patients with pityriasis rosea by polymerase chain reaction. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006 Jul. 20(6):667-71. 
  10. Johansen M, Chisolm SS, Aspey LD, Brahmbhatt M. Pityriasis rosea in otherwise asymptomatic confirmed COVID-19-positive patients: A report of 2 cases. JAAD Case Rep. 2021 Jan. 7:93-94. 
  11. Ehsani AH, Nasimi M, Bigdelo Z. Pityriasis rosea as a cutaneous manifestation of COVID-19 infection. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Sep. 34 (9):e436-e437. 
  12. Blauvelt A. Skin diseases associated with human herpesvirus 6, 7, and 8 infection. J Investig Dermatol Symp Proc. 2001 Dec. 6(3):197-202. 
  13. Broccolo F, Drago F, Careddu AM, Foglieni C, Turbino L, Cocuzza CE, et al. Additional evidence that pityriasis rosea is associated with reactivation of human herpesvirus-6 and -7. J Invest Dermatol. 2005 Jun. 124(6):1234-40.  
  14. Canpolat Kirac B, Adisen E, Bozdayi G, Yucel A, Fidan I, Aksakal N, et al. The role of human herpesvirus 6, human herpesvirus 7, Epstein-Barr virus and cytomegalovirus in the aetiology of pityriasis rosea. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009 Jan. 23(1):16-21. 
  15. Drago F, Malaguti F, Ranieri E, Losi E, Rebora A. Human herpes virus-like particles in pityriasis rosea lesions: an electron microscopy study. J Cutan Pathol. 2002 Jul. 29(6):359-61. 
  16. Chuh A, Chan H, Zawar V. Pityriasis rosea—evidence for and against an infectious aetiology. Epidemiol Infect. 2004 Jun. 132(3):381-90. 
  17. Rebora AE, Drago F. A novel influenza a (H1N1) virus as a possible cause of pityriasis rosea? A comment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 Aug. 25(8):991-2.
  18. Rebora A, Drago F, Broccolo F. Pityriasis rosea and herpesviruses: facts and controversies. Clin Dermatol. 2010 Sep-Oct. 28(5):497-501. 
  19. Mubki TF, Bin Dayel SA, Kadry R. A case of Pityriasis rosea concurrent with the novel influenza A (H1N1) infection. Pediatr Dermatol. 2011 May-Jun. 28(3):341-2. 
  20. Drago F, Broccolo F, Rebora A. Pityriasis rosea: an update with a critical appraisal of its possible herpesviral etiology. J Am Acad Dermatol. 2009 Aug. 61(2):303-18.  
  21. Drago F, Ciccarese G, Javor S, Parodi A. Vaccine-induced pityriasis rosea and pityriasis rosea-like eruptions: a review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 Dec 29. 
  22. Martora F, Fabbrocini G, Marasca C. Pityriasis rosea after Moderna mRNA-1273 vaccine: A case series. Dermatol Ther. 2022 Feb. 35 (2):e15225.  
  23. Drago F, Ciccarese G, Rebora A, Parodi A. Pityriasis rosea following human papillomavirus vaccination. Braz J Infect Dis. 2015 Mar-Apr. 19(2):224-5.  
  24. Rajpara SN, Ormerod AD, Gallaway L. Adalimumab-induced pityriasis rosea. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007 Oct. 21(9):1294-6. 
  25. Guarneri C, Polimeni G, Nunnari G. Pityriasis rosea during etanercept therapy. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2009 Sep-Oct. 13(5):383-7. 
  26. Sezer E, Erkek E, Cetin E, Sahin S. Pityriasis rosea-like drug eruption related to rituximab treatment. J Dermatol. 2013 Feb 27. 
  27. Bangash HK, Finch T, Petronic-Rosic V, Sethi A, Abramsohn E, Lindau ST. Pityriasis Rosea-Like Drug Eruption Due to Nortriptyline in a Patient With Vulvodynia. J Low Genit Tract Dis. 2013 Jan 22. 
  28. Lai YW, Chou CY, Shen WW, Lu ML. Pityriasis rosea-like eruption associated with clozapine: a case report. Gen Hosp Psychiatry. 2012 Nov-Dec. 34(6):703.e5-7. 
  29. Robati RM, Toossi P. Plantar herald patch in pityriasis rosea. Clin Exp Dermatol. 2009 Mar. 34(2):269-70. 
  30. Vidimos AT, Camisa C. Tongue and cheek: oral lesions in pityriasis rosea. Cutis. 1992 Oct. 50(4):276-80. 
  31. Osawa A, Haruna K, Okumura K, Taneda K, Mizuno Y, Suga Y. Pityriasis rosea showing unilateral localization. J Dermatol. 2011 Jun. 38(6):607-9.  
  32. Zawar V, Godse K. Annular groin eruptions: pityriasis rosea of vidal. Int J Dermatol. 2011 Feb. 50(2):195-7. 
  33. Sezer E, Saracoglu ZN, Urer SM, Bildirici K, Sabuncu I. Purpuric pityriasis rosea. Int J Dermatol. 2003 Feb. 42(2):138-40. 
  34. Singh V, Sharma M, Narang T, Madan M. Vesicular palmoplantar pityriasis rosea. Skinmed. 2012 Mar-Apr. 10(2):116-8. 
  35. Ang CC, Tay YK. Blaschkoid pityriasis rosea. J Am Acad Dermatol. 2009 Nov. 61(5):906-8.  
  36. Zawar V, Chuh A. Pityriasis rosea along Blaschko’s lines: A rare variant. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2016 Nov 11.  
  37. Zawar V, Godse K. Segmental lesions in pityriasis rosea: a rare presentation. Skinmed. 2011 Nov-Dec. 9(6):382-4. 
  38. Amer A, Fischer H, Li X. The natural history of pityriasis rosea in black American children: how correct is the «classic» description?. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007 May. 161(5):503-6. 
  39. Ganguly S. A Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled Study of Efficacy of Oral Acyclovir in the Treatment of Pityriasis Rosea. J Clin Diagn Res. 2014 May. 8(5):YC01-4. 
  40. Chuh AA, Dofitas BL, Comisel GG, Reveiz L, Sharma V, Garner SE, et al. Interventions for pityriasis rosea. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18. CD005068. 
  41. Lim SH, Kim SM, Oh BH, Ko JH, Lee YW, Choe YB, et al. Low-dose Ultraviolet A1 Phototherapy for Treating Pityriasis Rosea. Ann Dermatol. 2009 Aug. 21(3):230-6. 
  42. Zawar V, Kumar R. Multiple recurrences of pityriasis rosea of Vidal: a novel presentation. Clin Exp Dermatol. 2009 Jul. 34(5):e114-6.