Кожная мигрирующая личинка. Информация для специалистов.

Введение

Кожная мигрирующая личинка (КМЛ) наиболее частая тропическая приобретённая кожная болезнь, которая была описана более 100 лет назад. КМЛ проявляется красными, изогнутыми, зудящими кожным высыпаниями, вызванные случайным попаданием в кожу и дальнейшей миграцией личинки нематоды. КМЛ чаще всего встречается в тропических и субтропических областях и на юго-западе США. Это заболевание характерно для Карибского региона, Центральной и Южной Америки, Африки и Юго-Восточной Азии. Но доступность международного транспорта приводит к тому, что КМЛ не ограничивается только этими географическими регионами.

Этиология

Самыми частыми причинами КМЛ являются:

·        Ancylostoma braziliense (анкилостома диких и домашних кошек и собак), наиболее частая причина, встречается в центральных и южных штатах США, в центральной и южной Америках и Карибском регионе

·         Ancylostoma caninum (анкилостома собак) встречается в Австралии

·         Uncinaria stenocephala (анкилостома собак) встречается в Европе

·         Bunostomum phlebotomum (анкилостома крупного рогатого скота)

Патофизиология

При КМЛ цикл развития паразита начинается с попадания яиц паразитов с фекалиями животных в тёплые, влажные, песчаные почвы, где личинки начинают своё развитие. Личинки изначально питаются почвенными бактериями и несколько раз линяют, прежде чем достигают 3-ей заразной стадии. Используя свои протеазы, личинки проникают через волосяные фолликулы, трещины или даже неповреждённую кожу в нового хозяина. После проникновения в роговой слой личинки сбрасывают свою естественную кутикулу. Обычно они начинают миграцию через несколько дней.

В своих естественных хозяевах личинки способны проникать в дерму и распространяться через лимфатические и венозные сосуды в лёгкие. После проникновения в альвеолы лёгких, личинки продвигаются в трахею и затем проглатываются. В кишечнике личинки достигают половой зрелости, производят яйца, которые выделяются в окружающую среду.

Человек является случайным хозяином и личинки из-за недостатка коллагеназы не могут проникнуть через базальную мембрану и проникнуть в дерму. Поэтому КМЛ остаётся только в эпидермисе инфицированного человека. Зудящие проявления являются следствием иммунного ответа на личинку и продукты её жизнедеятельности.

Эпидемиология

КМЛ располагается на 2-ом месте после острицы среди гельминтов в развивающихся странах. Частота КЛМ высока в регионах с тёплым климатом, где люди более склонны ходить босиком (на пляже, в низких социально-экономических слоях общества) и находятся в контакте с фекалиями животных. Половых, расовых различий нет. Дети чуть чаще болеют КМЛ. 

Клиническая картина

Данные анамнеза могут включать в себя: покалывание в течение 30 минут в области проникновения личинок; сильный зуд; эритематозные, часто линейные, прогрессирующией поражения; контакт кожи с влажной почвой или песком, например, ходьба босиком по пляжу. 

Предрасположенность к заражению КМЛ включает в себя: хобби и занятия, связанные с контактом с тёплой, влажной, песчаной почвой; путешествие в тропический/субтропический климат; нахождение детей в песочницах; определённые профессии (плотник, электрик, водопроводчик, фермер, садовник).

Кожные признаки КМЛ включают в себя зудящие, эритематозные, отёчные папулы и/или везикулы; серпигинозные, слегка приподнятые, эритематозные ходы шириной 2–3 мм, расположенные на расстоянии 3–4 см от места проникновения; неспецифический дерматит; везикулы с серозной жидкостью; вторичная импетигинизация; удлинение хода на 1-2 см/день.

Кожная мигрирующая личинка при боковом освещении. Из личного архива.

Системные признаки наблюдаются редко, но могут включать периферическую эозинофилию (синдром Лёффлера), мигрирующие лёгочные инфильтраты и повышение уровня иммуноглобулина Е (IgE).

Поражения обычно располагаются на дистальных частях нижних конечностей, включая тыльную поверхность стоп и межпальцевые промежутки пальцев ног, но могут также возникать в аногенитальной области, ягодицах, кистях рук и коленях. Вторичная бактериальная инфекция у пациентов с КМЛ, обычно вызванная S. pyogenes, может привести к целлюлиту.

Дифференциальный диагноз

Аллергический и простой контактный дерматит, церкариальный дерматит, импетиго, чесотка, микоз кожи и микоз стоп.

Лабораторные исследования

У некоторых пациентов наблюдается периферическая эозинофилия в общем анализе крови и повышенный уровень общего IgE.

Биопсия кожи не требуется для диагностики КМЛ. Но в случае её выполнения необходимо брать образец кожи на 1–2 см впереди переднего края хода, иначе личинка может быть пропущена. Биопсия может подтвердить наличие личинок чуть выше дермоэпидермального соединения или в поверхностном эпидермисе. В окружающем эпидермисе обнаруживают спонгиоз, внутриэпидермальные везикуляции со смешанным воспалительным инфильтратом и эозинофилами.

Дерматоскопия — это дополнительный инструмент, используемый для подтверждения диагноза и, возможно, выбора вариантов местного лечения. С помощью поляризационной дерматоскопии можно увидеть овальную структуру с жёлтой периферией и коричневым центром, представляющую тело личинок.

Кожная мигрирующая личинка при дерматоскопии. Из личного архива.

Лечение

Несмотря на то, что КМЛ проходит самостоятельно, сильный зуд и риск инфекции требуют лечения. Обычными вариантами лечения являются пероральный альбендазол, пероральный ивермектин или местный ивермектин.

Прогноз

КМЛ имеет хороший прогноз. Т.к. люди для КМЛ конечный хозяин, то она погибает самостоятельно и высыпания проходят в течение 4-8 недель, хотя иногда могут сохраняться до 1 года. Впрочем, это не значит, что стоит запасаться терпением, так в арсенале врачей есть необходимые противопаразитарные средства.

Список литературы

  1. Patel S, Sethi A. Imported tropical diseases. Dermatol Ther. 2009 Nov-Dec. 22(6):538-49.
  2. Tamminga N, Bierman WF, de Vries PJ. Cutaneous larva migrans acquired in Brittany, France. Emerg Infect Dis. 2009 Nov. 15(11):1856-8.
  3. González F CG, Galilea O NM, Pizarro C K. [Autochthonous cutaneous larva migrans in Chile. A case report]. Rev Chil Pediatr. 2015 Oct 8.
  4. Veraldi S, Persico MC, Francia C, Schianchi R. Chronic hookworm-related cutaneous larva migrans. Int J Infect Dis. 2013 Apr. 17 (4):e277-9.
  5. Bowman DD, Montgomery SP, Zajac AM, Eberhard ML, Kazacos KR. Hookworms of dogs and cats as agents of cutaneous larva migrans. Trends Parasitol. 2010 Apr. 26(4):162-7.
  6. Reichert F, Pilger D, Schuster A, Lesshafft H, Guedes de Oliveira S, Ignatius R, et al. Prevalence and Risk Factors of Hookworm-Related Cutaneous Larva Migrans (HrCLM) in a Resource-Poor Community in Manaus, Brazil. PLoS Negl Trop Dis. 2016 Mar. 10 (3):e0004514.
  7. Sunderkötter C, von Stebut E, Schöfer H, Mempel M, Reinel D, Wolf G, et al. S1 guideline diagnosis and therapy of cutaneous larva migrans (creeping disease). J Dtsch Dermatol Ges. 2014 Jan. 12 (1):86-91.
  8. Archer M. Late presentation of cutaneous larva migrans: a case report. Cases J. 2009 Aug 12. 2:7553.
  9. Podder I, Chandra S, Gharami RC. Loeffler’s Syndrome Following Cutaneous Larva Migrans: An Uncommon Sequel. Indian J Dermatol. 2016 Mar-Apr. 61 (2):190-2. 
  10. Aljasser MI, Lui H, Zeng H, Zhou Y. Dermoscopy and near-infrared fluorescence imaging of cutaneous larva migrans. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2013 Dec. 29 (6):337-8.
  11. Veraldi S, Angileri L, Parducci BA, Nazzaro G. Treatment of hookworm-related cutaneous larva migrans with topical ivermectin. J Dermatolog Treat. 2017 May. 28 (3):263.
  12. Hombu A, Yoshida A, Kikuchi T, Nagayasu E, Kuroki M, Maruyama H. Treatment of larva migrans syndrome with long-term administration of albendazole. J Microbiol Immunol Infect. 2017 Jul 14.
  13. Leung AK, Barankin B, Hon KL. Cutaneous larva migrans. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2017 Jan 10.