Сайт дерматовенеролога Бетехтина М.С.


Случай №4. Фиксированная эритема… или не всякая эритема красная.

Эритема (греч. ἐρυθρός — красный)

Эритемы, как следует из их названия, характеризуются различными оттенками красного цвета, но существуют и исключения. Так  фиксированная (лекарственная) эритема бывает различных оттенков фиолетовых и серых цветов.

Фиксированная эритема — аллергическая реакция на то или иное лекарство. Сыпь на коже обычно появляется в период от 30 минут до 8 часов после приема лекарства и вначале имеет вид красного пятна (иногда с пузырем), которое затем меняет свою окраску. При очередном попадании лекарства в организм прежние высыпания краснеют и увеличиваются, а также появляются новые пятна. Самыми частыми местами высыпаний являются руки, ноги, область гениталий.

В представленном случае в результате длительной беседы удалось выяснить, что причиной высыпаний было принимаемое внутрь противогрибковое средство клотримазол.

IMG_0045

IMG_0046

IMG_0041

 

Термин «фиксированная эритема» описывает развитие одного или нескольких кольцевых или овальных эритематозных пятен в результате системного воздействия лекарства; дальнейшая реакция на лекарство обычно предполагает появление гиперпигментации и её постепенное разрешение, сыпь может появляться на том же участке при повторном воздействии препарата. Неоднократное воздействие лекарственного средства может вызвать развитие новых высыпаний в дополнение к рецидиву в старых гиперпигментированных участках.

Нежелательные реакции на лекарства обычны и часто проявляются в виде кожной сыпи. Кожные заболевания, вызванные лекарственными средствами, часто имеют характерную клиническую морфологию, такую ​​как морбиллиформная экзантема, крапивница, синдром гиперчувствительности, псевдолимфома, фоточувствительность, пигментные изменения, острый генерализованный экзантематозный пустулез, лихеноидный дерматит, васкулит, синдром Стивенса-Джонсона или фиксированная лекарственная сыпь.

Описано несколько вариантов фиксированной лекарственной сыпи в зависимости от их клинических характеристик и распределения поражений. К ним относятся следующие:

  • Пигментированная ФЭ
  • Генерализованная или множественная ФЭ
  • Линейная ФЭ
  • Непигментированная ФЭ
  • Буллезная ФЭ
  • Экзематозная ФЭ
  • Крапивница 
  • Дисхромическая эритема 
  • Вульвит
  • Поражение полости рта
  • Псориазиформная
  • Целлюлитоподобная ФЭ 

Патофизиология

Хотя точный механизм неизвестен, недавние исследования предполагают клеточно-опосредованный процесс, который инициирует как активные, так и стабильные высыпания. Процесс может включать антителозависимый, клеточно-опосредованный цитотоксический ответ. CD8+ эффекторные Т-клетки/ Т-клетки памяти играют важную роль в реактивации поражений при повторном воздействии лекарственного средства.

Считается, что вызывающее нарушение лекарство действует как гаптен, который преимущественно связывается с базальными кератиноцитами, что приводит к воспалительной реакции. За счет высвобождения цитокинов, таких как ФНО, кератиноциты могут локально повышать экспрессию молекулы межклеточной адгезии  (ICAM1). Было показано, что увеличение числа ICAM1 помогает Т-клеткам (CD4 и CD8) мигрировать к месту поражения. 

Новоприбывшие и постоянные CD8, вероятно, приобретают стойкую способность к повреждению тканей благодаря выработке воспалительных цитокинов: у-ИФ и ФНО-а. Было также продемонстрировано, что выделенные из участков сыпи CD8, , экспрессируют интегрин αEβ7, лиганд для E-кадгерина, который может дополнительно усиливать способность лимфоцитов к локализации эпидермисе. Другие поверхностные клеточные молекулы, как CLA, интегрин альфа4бета1 и CD4a соответственно связываются с E-селектином, молекулой адгезии сосудистого эндотелия 2 типа и ICAM1 и помогают дополнительно привлекать клетки CD8 в область поражения. 

Изменения маркеров клеточной поверхности позволяют эндотелию сосудов отбирать клетки CD4 для миграции в активные поражения. Эти регуляторные CD4, вероятно, продуцируют ИЛ-10, который помогает подавлять иммунную функцию, что приводит к переходу высыпаний в неактивную форму. Считается, что по мере того, как воспалительная реакция стихает, экспрессия ИЛ-15 кератиноцитами помогает обеспечить выживание клеток CD8, помогая им реализовать фенотип эффекторной памяти. Таким образом при повторное воздействии лекарства более быстрый ответ развивается в месте любых предшествующих высыпаний. 

Этиология

Основные категории лекарств, вызывающие ФЭ, включают в себя антибиотики, противоэпилептические средства, нестероидные противовоспалительные средства, силденафил, фенотиазины и многочисленные другие вещества и определенные продукты (например, кешью и солодка). Попадание лекарства в организм может происходить любым путём (чаще, конечно, это пероральный, ректальный или внутривенный). 

Сообщается о перекрестных реакциях между лекарствами внутри одного или разных классов лекарств, например между хинолонами и нестероидными противовоспалительными средствами. У некоторых пациентов реакция может быть скорее на краситель, чем на активный ингредиент. Фиксированная лекарственная сыпь редко может быть связана с продуктами питания, включая остаточные антибиотики в мясных продуктах и ​​хинин, содержащийся в тонизирующей воде. 

Хотя фиксированная лекарственная сыпь редко встречается при общей анестезии, пропофол причастен к появлению лекарственной сыпи на половом члене.  Среди лекарств чаще всего реакцию провоцирует — триметоприм-сульфаметоксазол. 

Эпидемиология

Распространенность высыпаний, например, в США составляет от 2 до 5% у стационарных пациентов и более 1% у амбулаторных пациентов. [ 42 ]Фиксированная эритема составляет до 21% всех кожных высыпаний, связанных с лекарствами. Фактическая частота может быть выше, чем текущие оценки, из-за доступности различных безрецептурных лекарств и пищевых добавок, которые, как известно, вызывают фиксированные лекарственные высыпания. Распространенность в мире варьируется, но, вероятно, аналогична таковой в США. Большинство исследований сообщают, что фиксированные высыпания являются вторым или третьим наиболее частым проявлением побочных эффектов на коже. Одно крупное исследование с участием 450 пациентов выявило соотношение мужчин и женщин 1:1,1. Высыпания были зарегистрированы у пациентов в возрасте от 1,5 до 87 лет, средний возраст — 30,4 года у мужчин и 31,3 года у женщин. 

Прогноз

Прогноз очень хороший. О случаях смерти из-за фиксированной эритемы не сообщалось. Широко распространенные поражения могут изначально имитировать токсический эпидермальный некролиз, но имеют доброкачественное течение. Стойкая локализованная гиперпигментация является частым осложнением, но также могут возникать боль, инфецирование и, в редких случаях, гипопигментация.  

Обучение пациентов

Пациенты должны быть проинформированы об избегании приема лекарств и возможных перекрестных реакциях на аналогичные лекарства. Пациенты должны сообщать своим врачам обо всех аллергиях, которые они испытывали.

Список литературы

  1. Mahboob A, Haroon TS. Drugs causing fixed eruptions: a study of 450 cases. Int J Dermatol. 1998 Nov. 37(11):833-8.
  2. Ozkaya-Bayazit E. Specific site involvement in fixed drug eruption. J Am Acad Dermatol. 2003 Dec. 49(6):1003-7.
  3. Ozkaya-Bayazit E, Bayazit H, Ozarmagan G. Drug related clinical pattern in fixed drug eruption. Eur J Dermatol. 2000 Jun. 10(4):288-91.
  4. Fischer G. Vulvar fixed drug eruption. A report of 13 cases. J Reprod Med. 2007 Feb. 52(2):81-6.
  5. Gupta S, Gupta S, Mittal A, David S. Oral fixed drug eruption caused by gabapentin. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009 Feb 19.
  6. Katoulis AC, Bozi E, Kanelleas A, et al. Psoriasiform fixed drug eruption caused by nimesulide. Clin Exp Dermatol. 2009 Oct. 34(7):e360-1.
  7. Srivastava R, Bihari M, Bhuvan J, Saad A. Fixed drug eruptions with intraoral presentation. Indian J Dent. 2015 Apr-Jun. 6 (2):103-6.
  8. Patel S, John AM, Handler MZ, Schwartz RA. Fixed Drug Eruptions: An Update, Emphasizing the Potentially Lethal Generalized Bullous Fixed Drug Eruption. Am J Clin Dermatol. 2020 Jun. 21 (3):393-399.
  9. Fathallah N, Ben Salem C, Slim R, Boussofara L, Ghariani N, Bouraoui K. Acetaminophen-induced cellulitis-like fixed drug eruption. Indian J Dermatol. 2011 Mar. 56(2):206-8.
  10. Teraki Y, Shiohara T. IFN-gamma-producing effector CD8+ T cells and IL-10-producing regulatory CD4+ T cells in fixed drug eruption. J Allergy Clin Immunol. 2003 Sep. 112(3):609-15.
  11. Mizukawa Y, Shiohara T. Fixed drug eruption: a prototypic disorder mediated by effector memory T cells. Curr Allergy Asthma Rep. 2009 Jan. 9(1):71-7. 
  12. Shiohara T. Fixed drug eruption: pathogenesis and diagnostic tests. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009 Aug. 9(4):316-21.
  13. Weedon D. The lichenoid reaction pattern (‘interface dermatitis’). Skin Pathology. 2nd ed. London, England: Churchill Livingstone; 2002. 42-43.
  14. Smoller BR, Luster AD, Krane JF, et al. Fixed drug eruptions: evidence for a cytokine-mediated process. J Cutan Pathol. 1991 Feb. 18(1):13-9.
  15. Hindsen M, Christensen OB, Gruic V, Lofberg H. Fixed drug eruption: an immunohistochemical investigation of the acute and healing phase. Br J Dermatol. 1987 Mar. 116(3):351-60.
  16. Shiohara T, Nickoloff BJ, Sagawa Y, Gomi T, Nagashima M. Fixed drug eruption. Expression of epidermal keratinocyte intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1). Arch Dermatol. 1989 Oct. 125(10):1371-6.
  17. Sehgal VN, Srivastava G. Fixed drug eruption (FDE): changing scenario of incriminating drugs. Int J Dermatol. 2006 Aug. 45(8):897-908.
  18. Choi SY, Suh JH, Park KY, Li K, Kim BJ, Seo SJ, et al. Fixed Drug Eruption Caused by Sildenafil Citrate. Ann Dermatol. 2017 Apr. 29 (2):247-248. 
  19. Sánchez-Morillas L, Rojas Pérez-Ezquerra P, González Morales ML, Mayorga C, González-Mendiola R, Laguna Martínez JJ. Fixed drug eruption due to norfloxacin and cross-reactivity with other quinolones. Allergol Immunopathol (Madr). 2012 Jan 20.
  20. Pérez-Calderón R, Gonzalo-Garijo MA, Pérez-Rangel I, Sánchez-Vega S, Zambonino MA. Fixed drug eruption due to nabumetone in a patient with previous fixed drug eruptions due to naproxen. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011. 21(2):153-4.
Post Views: 0