Введение
Бородавки — доброкачественные разрастания кожи и слизистых оболочек, вызываемые вирусом папилломы человека (ВПЧ). В настоящее время идентифицировано более 200 типов ВПЧ. Определённые типы ВПЧ, как правило, поражают кожу в определённых анатомических местах; но сами бородавки могут возникать в любом месте. К основным клиническим проявлениям ВПЧ-инфекции относятся обыкновенные, генитальные, плоские и глубокие ладонно-подошвенные бородавки. К менее распространенным проявлениям ВПЧ-инфекции относятся очаговая эпителиальная гиперплазия (болезнь Хека), верруциформная эпидермодисплазия и подошвенные кисты. Бородавки передаются при прямом или непрямом контакте, а предрасполагающие факторы включают нарушение нормального эпителиального барьера.
Лечение сложное, часто приводит к неудачам и рецидивам. Но многие бородавки проходят спонтанно в течение нескольких лет даже без лечения.
Небольшое количество подтипов ВПЧ высокого риска, включая типы 6, 11, 16, 18, 31 и 35, связаны с развитием злокачественных новообразований. Злокачественная трансформация чаще всего наблюдается у пациентов с генитальными бородавками и у пациентов с иммунодефицитом. Типы ВПЧ 5, 8, 20 и 47 обладают онкогенным потенциалом у пациентов с бородавчатой эпидермодисплазией.
Этиология
Бородавки вызывает ВПЧ – двухцепочечный кольцевой вирус с суперспиральной ДНК, заключённый в икосаэдрический капсид и состоящий из 72 капсомеров. Выявлено более 200 типов ВПЧ. Наиболее распространённые типы бородавок и связанные с ними типы ВПЧ:
- Обыкновенные бородавки – ВПЧ типов 2 и 4 (наиболее распространенные), за ними следуют типы 1, 3, 27, 29 и 57.
- Глубокие ладонно-подошвенные бородавки – ВПЧ типа 1 (наиболее распространенный), за ним следуют типы 2, 3, 4, 27, 29 и 57
- Плоские бородавки – ВПЧ типов 3, 10 и 28
- Бородавки мясника – ВПЧ 7-го типа (хотя некоторые данные указывают на то, что связь может быть слабой)
- Фокальная эпителиальная гиперплазия (болезнь Хека) – ВПЧ 13 и 32 типов
- Кистозные бородавки – ВПЧ 60 типа
Патофизиология
Бородавки могут поражать любой участок кожи и слизистых оболочек. Вирус ВПЧ поражает эпителий, системного распространения вируса не происходит. Репликация вируса происходит в дифференцированных эпителиальных клетках верхнего слоя эпидермиса, однако вирусные частицы могут быть обнаружены и в базальном слое.
Эпидемиология
Бородавки широко распространены среди населения во всем мире. Хотя частота их встречаемости неизвестна, по оценкам, ими страдают примерно 7–12% населения. Среди детей школьного возраста распространённость составляет 10–20%. Также повышенная частота наблюдается среди пациентов с иммунодефицитом и работников мясной промышленности.
Негенитальные бородавки могут возникнуть в любом возрасте. Они редко встречаются в младенчестве и раннем детстве, частота заболеваемости увеличивается среди детей школьного возраста, а пик приходится на 12–16 лет.
Соотношение мужчин и женщин приближается к 1:1.
Хотя бородавки могут поражать представителей любой расы, обыкновенные бородавки появляются примерно в два раза чаще у белых, чем у чернокожих или азиатов. Фокальная эпителиальная гиперплазия (болезнь Хека) чаще встречается среди американских индейцев и инуитов.
Клиническая картина
Вирус папилломы человека (ВПЧ) распространяется при прямом или косвенном контакте. Он устойчив к высушиванию, замораживанию и длительному хранению вне клеток хозяина. Также возможна аутоинокуляция, вызывающая локальное распространение поражений. Инкубационный период ВПЧ составляет от 1 до 6 месяцев; однако, как предполагается, латентный период может длиться до 3 лет и более.
Обыкновенные бородавки представляют собой гиперкератотические папулы с шероховатой, неровной поверхностью. Их размер варьируется от менее 1 мм до более 1 см. Они могут возникнуть на любом участке тела, но чаще всего встречаются на кистях и коленях.
Нитевидные бородавки – это длинные тонкие выросты, которые обычно можно увидеть на лице вокруг губ, век или ноздрей.
Глубокие ладонно-подошвенные бородавки начинаются с небольших блестящих папул и прогрессируют в глубокие эндофитные, резко очерченные, круглые поражения с шероховатой кератотической поверхностью, окруженные гладким воротничком огрубевшей кожи. Поскольку они растут глубоко, они, как правило, более болезненны, чем обычные бородавки. Бородавки, возникающие на подошвенной поверхности, обычно встречаются на участках, подверженных весовой нагрузке, таких как плюсна и пятка. Если они возникают на кисти, они, как правило, располагаются под или рядом с ногтем.
Плоские бородавки представляют собой плоские или слегка приподнятые папулы телесного цвета, гладкие или с лёгким гиперкератозом. Их размер – от 1 до 5 мм и более, а количество – от нескольких до сотен, которые могут группироваться или сливаться. Эти бородавки могут возникать где угодно, однако чаще всего они встречаются на лице, руках и голенях. Они могут располагаться линейно в результате расчёсывания или травмы (феномен Кёбнера). Возможна регрессия этих высыпаний, обычно сопровождающаяся воспалением.
Бородавки мясника встречаются у людей, часто контактирующих с сырым мясом. Их морфология схожа с морфологией обычных бородавок, с более высокой распространённостью гиперпролиферативных образований, напоминающих цветную капусту. Чаще всего они встречаются на руках.
Мозаичная бородавка представляет собой бляшку из плотно сгруппированных бородавок. При соскабливании поверхности видны угловатые очертания отдельных плотно прижатых друг к другу бородавок. Чаще всего они встречаются на ладонях и подошвах.
Очаговая эпителиальная гиперплазия (болезнь Хека) – это инфекция, вызываемая ВПЧ, которая поражает полость рта, как правило слизистую оболочку нижней губы. Она также может поражать слизистую оболочку щёк или десен, а также, реже, язык. Поражения представляют собой множественные плоские или куполообразные розово-белые папулы. Их размер обычно составляет 1–5 мм, некоторые поражения сливаются в бляшки. Чаще всего они встречаются у детей американских индейцев и инуитов.
Кистозные бородавки (подошвенные эпидермоидные кисты) представляют собой узелки на опорной поверхности стопы. Узелки обычно гладкие, с видимыми бороздками, но могут стать гиперкератотическими. При надрезе поражения может выделяться творожистая масса. Этиология этих образований неясна. Одна из теорий предполагает образование кисты, исходящей из эккринового протока, и вторичное инфицирование ВПЧ. Другая теория предполагает, что эпидермис, инфицированный ВПЧ, имплантируется в дерму, образуя эпидермальную кисту.
У пациентов с тяжёлыми иммунологическими дефектами, врождёнными или приобретёнными (пациенты с ВИЧ/СПИДом, реципиенты органов, пациенты, проходящие химиотерапию при онкологических заболеваниях), могут наблюдаться распространённые бородавки (генерализованный веррукоз) с сотнями или тысячами бородавок на коже, особенно выраженных на конечностях. Это состояние может обезображивать, а лечение может быть затруднено из-за фоновых иммунологических дефектов пациента. В такой ситуации характеристика иммунологических дефектов может быть полезна для уточнения подходов к лечению. Обычно для лечения веррукоза и других фоновых заболеваний или сопутствующих инфекций требуется многопрофильная команда специалистов.
Дифференциальная диагностика
Если бородавка очень большая и устойчива к традиционным методам лечения, следует рассмотреть диагноз веррукозной карциномы. Это редкая, низкозлокачественная, высокодифференцированная карцинома, которая обычно встречается на подошвенной поверхности. Она медленно растёт и может стать инвазивной. Имеются сообщения о метастазах, хотя они редки. Веррукозную карциному легко ошибочно принять за обыкновенную бородавку, поскольку эти два вида имеют схожие клинические и гистологические характеристики. Важно знать об этом заболевании и рассмотреть возможность проведения глубокой инцизионной биопсии любого обширного поражения, не поддающегося лечению.
Обыкновенные бородавки стоит дифференцировать с актиническим кератозом, кожным рогом, плоскоклеточным раком кожи, генитальными бородавками, блестящим лишаём, красным плоским лишаём, контагиозным моллюском, узловатой почесухой и себорейным кератозом.
Лабораторная диагностика
Диагностика бородавок в первую очередь основана на клинических данных. Иммуногистохимическое исследование структурных белков ВПЧ может подтвердить наличие вируса в очаге поражения, но его чувствительность низкая. Идентификация вирусной ДНК методом Саузерн-блот-гибридизации является более чувствительным и специфичным методом, используемым для идентификации конкретного типа ВПЧ, присутствующего в ткани. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) может использоваться для амплификации вирусной ДНК для последующего анализа. Хотя ВПЧ может быть обнаружен в более молодых очагах поражения, он может отсутствовать в более старых.
Гистопатологические признаки обыкновенных бородавок включают пальцевидную эпидермальную гиперплазию, акантоз, папилломатоз, компактный ортокератоз, гипергранулёз, расширенные извитые капилляры в дермальных сосочках и вертикальные ряды паракератотических клеток с эритроцитами над верхушками пальцевидных бородавок. Удлинённые сетчатые гребни могут быть направлены радиально к центру поражения. В зернистом слое инфицированные ВПЧ клетки могут содержать крупные кератогиалиновые гранулы и вакуоли, окружающие морщинистые ядра. Койлоцитарные (вакуолизированные) клетки патогномоничны для бородавок.
Глубокие ладонно-подошвенные бородавки гистологически внешне похожи на обыкновенные бородавки, за исключением того, что большая часть поражения располагается глубоко под поверхностью кожи. Этот эндофитный эпидермальный рост часто характеризуется полигональными, преломляющими свет, эозинофильными цитоплазматическими включениями, состоящими из кератиновых нитей, образующих кольцевидные структуры. В верхних слоях эпидермиса могут находиться базофильные ядерные включения и базофильные паракератотические клетки, нагруженные вирионами.
Плоские бородавки при световой микроскопии напоминают обыкновенные бородавки, однако их признаки, как правило, нечёткие. В зернистом слое могут находиться клетки с выраженной перинуклеарной вакуолизацией вокруг пикнотических, резко базофильных, центрально расположенных ядер. Иногда их называют клетками «совиного глаза».
Бородавки мясника характеризуются выраженным акантозом, гиперкератозом и папилломатозом. В гребешках зернистого слоя могут наблюдаться мелкие вакуолизированные клетки с центрально расположенными сморщенными ядрами, собранные в скопления.
Нитевидные бородавки могут выглядеть как обыкновенные бородавки, но, как правило, имеют выраженный папилломатоз.
Фокальная эпителиальная гиперплазия (болезнь Хека) характеризуется гиперплазией слизистой оболочки с тонким паракератотическим роговым слоем, акантозом, уплощением и анастомозами гребешков, а также бледностью эпидермальных клеток вследствие внутриклеточного отёка. В некоторых участках могут наблюдаться выраженные кератогиалиновые гранулы и отдельные вакуолизированные клетки.
Киста, заполненная роговым веществом, характерна для кистозных бородавок. Стенка образована базальными, плоскими и зернистыми клетками. Многие эпителиальные клетки могут иметь крупные ядра и прозрачную цитоплазму с эозинофильными включениями. Киста может разорваться, образуя гранулёму, инородного тела.
Лечение
Существует множество методов лечения бородавок, но ни один из них не является однозначно эффективным. Рекомендуется начинать с наименее болезненных, наименее затратных и наименее трудоёмких методов, оставляя более дорогие и инвазивные процедуры для лечения обширных бородавок, устойчивых к лечению. Люди с ослабленным иммунитетом часто невосприимчивы к лечению бородавок. Доступные методы лечения включают в себя: местные средства, внутриочаговые препараты, системное лечение, фотодинамическую терапию, лучевую терапию, криохирургию, лазерную терапию, электрохирургию, хирургическое иссечение.
Полное отсутствие лечения, безусловно, безопасно и экономически эффективно. Учитывая, что 65% бородавок могут спонтанно регрессировать в течение 2 лет, этот вариант стоит иметь ввиду. Однако без лечения существует риск увеличения бородавок или их распространения на другие участки. Лечение рекомендуется пациентам с обширными, распространяющимися или симптоматическими бородавками, а также тем, чьи бородавки существуют более 2 лет.
Прогноз
Примерно 65% бородавок исчезают спонтанно в течение двух лет. При самостоятельном исчезновении рубцов не остаётся. Но рубцы могут образовываться в результате различных методов лечения. Рост околоногтевых или подногтевых бородавок может привести к стойкой дистрофии ногтей.
Неэффективность лечения и рецидивы бородавок встречаются часто, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Нормально выглядящая кожа вокруг очагов поражения может быть источником ВПЧ, что помогает объяснить рецидивы.
Обыкновенные бородавки обычно протекают бессимптомно, но могут вызывать косметический дефект или болезненность. Подошвенные бородавки могут быть болезненными, а обширное поражение подошвы стопы может затруднять передвижение.
Злокачественное перерождение негенитальных бородавок встречается редко, но о нём сообщалось в литературе. В таких случаях оно называется веррукозной карциномой. Веррукозная карцинома считается медленнорастущим, локально инвазивным, хорошо дифференцированным плоскоклеточным раком, который легко принять за обыкновенную бородавку. Она может возникнуть на любом участке кожи, но чаще всего встречается на подошвенных поверхностях. Хотя этот тип рака редко метастазирует, он может вызывать локальные разрушения.