Введение
Электрохирургия — термин, используемый для описания множества подходов, при которых используется электричество для термического разрушения тканей посредством дегидратации, коагуляции или вапоризации (испарения). Наиболее часто используются два типа электрохирургии: высокочастотная электрохирургия и электрокаутеризация.
Высокочастотная электрохирургия представляет собой 4 различных метода: электрокоагуляция, электродесикация, электрофульгурация и электросекция. Все они предполагают преобразование высокочастотного переменного тока в тепло за счёт сопротивления при прохождении через ткань. Результатом накопления тепла в ткани является термическое повреждение ткани. Эти методы обычно используются для гемостаза, процедур по уменьшению объёма, таких как иссечение ринофимы, и лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний кожи, начиная от акрохордонов (папиллом) и заканчивая базалиомами.
Электрокаутеризация — это форма прямой передачи тепла тканям. Вместо пропускания электрического тока через ткань, ток используется для нагревания ручного элемента, который затем прикладывается к ткани. Эта форма электрохирургии чаще всего используется для гемостаза и разрушения опухолей, когда высокочастотная электрохирургия противопоказана.
Дополнительные методы электрохирургии включают электролиз, при котором используется химическая реакция, созданная постоянным током, для повреждения тканей, и коблацию, при которой электрический ток используется для ионизации проводящей среды, такой как изотонический солевой раствор. Ионизированная среда затем используется для передачи тепла тканям.
Показания
Существует множество показаний для электрохирургии, во многих случаях электрохирургия сочетается с другими инструментами, такими как скальпель, ножницы или кюретка. Сохранение образца для гистопатологического исследования и лучший контроль глубины разрушения являются основными преимуществами комбинированного подхода.
Электродесикация и кюретаж базалиом является, по мнению ряда исследователей, наиболее распространённой точкой приложения для электрохирургии. Эта комбинированная методика применяется для узловых и поверхностных форм базалиом. Другие формы базалиом, такие как микроузелковый, рецидивирующий или морфеаформный, следует иссекать с достаточным отступом из-за вероятности глубокого инфильтративного роста в дерме.
| Электро-коагуляция | Электро-десикация | Электро-фульгурация | Электро-секция | |
| Акне келоид затылка | + | |||
| Акрохордон | + | + | + | |
| Вишневая ангиома | + | + | + | |
| Паукообразная ангиома | + | |||
| Остроконечная кондилома | + | |||
| Черный папулезный дерматоз | + | + | ||
| Контагиозный моллюск | + | + | ||
| Мукоцеле | + | + | ||
| Невусы | + | |||
| Фибромы полости рта | + | + | ||
| Папиллома | + | + | ||
| Пиогенная гранулема | + | + | ||
| Ринофима | + | |||
| Себорейный кератоз | + | + | ||
| Гиперплазия сальных желез | + | |||
| Сирингома | + | |||
| Телеангиэктазия | + | |||
| Бородавка обыкновенная | + | |||
| Бородавка плоская | + | + | ||
| Актинический кератоз | + | + | ||
| Плоскоклеточная карцинома in situ | + | + | ||
| Узловая базалиома | + | + | + | |
| Поверхностная базалиома | + | + | + |
Электрокаутеризация
Электрокаутеризация — это форма прямой передачи тепла тканям. Вместо пропускания электрического тока через ткань, низковольтный, высокоамперный, постоянный или переменный ток используется для нагревания ручного элемента, который затем прикладывается к ткани. Получаемый эффект зависит от ткани; прямое воздействие на опухоль приводит к разрушению опухолевых клеток, тогда как воздействие на сосуды приводит к гемостазу. Она чаще всего используется, когда противопоказана высокочастотная электрохирургия.
Электродесикация
При электродесикации не нагретый электрод контактирует с кожей и вызывает поверхностную дегидратацию из-за омического нагрева. Эффект в основном проявляется в эпидермисе и несет минимальный риск образования рубцов, за исключением более высоких напряжений, которые увеличивают глубину разрушения и могут вызвать поверхностное рубцевание и гипопигментацию.
Электрофульгурация
Электрофульгурация и электродесикация используют заметно затухающий, высоковольтный, низкоамперный ток с одним выводом для локального разрушения тканей. Электрофульгурация отличается от электродесикации отсутствием прямого контакта не нагретого электрода с кожей. Результатом является поверхностная эпидермальная карбонизация посредством искр от электрода, который удерживается на расстоянии 1-2 мм над поверхностью кожи.Карбонизация имеет тенденцию изолировать нижележащие ткани, минимизируя более глубокие повреждения и уменьшая рубцевание.
Электрокоагуляция
Электрокоагуляция использует электрод, который контактирует с кожей, и индифферентный электрод (заземляющая прокладка) и низковольтный, умеренно затухающий, высокоамперный ток, чтобы вызвать более глубокую деструкцию тканей (с минимальной карбонизацией) и гемостаз сосудов менее 1 мм. Для достижения гемостаза требуется сухое операционное поле; затем электрод можно приложить непосредственно к сосуду или, пережав сосуд пинцетом, и косвенно подать ток на сосуд, прикасаясь лечебным электродом к пинцету. Коллагеновые и эластичные волокна сплавляются, и достигается гемостаз.
Электросекция
Электросекция также использует два электрода (лечебный электрод и индифферентный электрод) и ток низкого напряжения и большой силы тока. Воздействие на ткань зависит от того, является ли ток незатухающим или слегка затухающим. Незатухающий приводит к разрезанию без коагуляции, тогда как слегка затухающий ток обеспечивает некоторую коагуляцию. В целом, эффект заключается в испарении ткани с минимальным периферическим тепловым повреждением. Главным преимуществом электросекции является возможность разрезания ткани с одновременным достижением гемостаза.
Противопоказания
Анатомическое расположение и наличие имплантируемого электронного устройства (ИЭУ) являются двумя основными факторами, которые следует учитывать при оценке возможных противопоказаний к электрохирургии.
Анатомические места, вызывающие сложности, включают области около глаз и любые области с узким основанием, такие как мошонка, палец или большая папиллома. Применение тока в местах с узким основанием может вызвать явление, называемое «каналированием», при котором ток концентрируется при прохождении через суженную область, создавая потенциал для повреждения ткани у основания. Каналирование может также привести к отдалённому повреждению, если ток контактирует и затем перемещается по ткани, которая является более проводящей, чем окружающая ткань (например, нервы или сосуды). Эта форма каналирования может привести к отдаленной коагуляции с серьёзными последствиями, если это происходит на пальце или половом члене.
Повреждение глаз не является результатом явления каналирования; оно вызвано искрами или прямым термическим повреждением и может быть предотвращено, если избегать использования электрода вблизи глаза или использовать щитки для защиты роговицы.
Хотя это и не является абсолютным противопоказанием к использованию электрохирургии, такие устройства, как кардиостимуляторы и желудочковые кардиовертер-дефибрилляторы, кохлеарные имплантаты и глубоко расположенные электроды, например, для стимуляции мозга, создают уникальные риски. Пациентам с этими устройствами требуется тщательная предпроцедурная оценка и может потребоваться интраоперационный мониторинг и послепроцедурная оценка работы устройства.
Осложнения
Удар электрическим током особенно велик, когда не используется заземляющая прокладка, а ток хаотично распределяется по всему телу, создавая накопление статического электричества. Удары током могут ощущаться пациентом при контакте с заземлёнными предметами, такими как близлежащий металл или металл на лечебном столе. Удары могут также передаваться заземлённым людям поблизости, включая врача. Не устанавливая и не прерывая контакта с пациентом во время подачи тока, можно минимизировать риск.
Ожоги могут возникнуть в присутствии кислорода или при использовании легковоспламеняющихся чистящих средств, таких как спирт. Использование негорючих чистящих средств, таких как повидон-йод или хлоргексидин, может устранить этот риск.
Электрические ожоги могут возникнуть, если пациент контактирует с заземлённым предметом, который концентрирует ток на небольшой площади поверхности. Опасность представляют стойки для лекарств, ректальные температурные датчики и электрокардиографические иглы или пластины. Кроме того, электрические ожоги могут возникнуть в результате канализации тока и неправильного размещения заземляющей прокладки. Для минимизации риска ожогов стоит избегание размещения заземляющей прокладки над металлическими имплантатами, рубцовой тканью и костными выступами, а также стоит создать хороший контакт между заземляющей прокладкой и кожей.
Передача инфекции является теоретическим и реальным риском при использовании электрохирургии. Бактериальные и вирусные частицы могут передаваться напрямую или через аэрозолизацию во время лечения. Меры предосторожности включают использование хирургических масок и очков, а также использование дымоотсоса с насадкой, расположенной в пределах 2 см от места операции.
Электромагнитное воздействие на ИЭУ является широко обсуждаемым риском электрохирургии. Тепловая электрокаутеризация обычно считается самой безопасной формой электрохирургии у таких пациентов, поскольку ток не проходит через тело. Основной риск электрокаутеризации заключается в прямом термическом повреждении имплантируемого устройства при использовании инструмента непосредственно над устройством.
Следующей по безопасности формой электрохирургии является двухполюсная (биполярная) электрохирургия, например, электрокоагуляция или электросекция. Электрический ток в двухполюсной электрохирургии проходит от одного электрода через пациента к другому полюсу, тем самым сводя к минимуму случайное рассеивание электронов в организме и взаимодействие с ИЭУ. При правильном использовании данные свидетельствуют о том, что двухполюсная электрохирургия не представляет риска неисправности устройства для кардиологических устройств.
Монополярная (монотерминальная) электрохирургия (то есть электрофульгурация и электродесикация) имеет самый высокий риск электромагнитных помех для ЭИУ из-за рассеивания электрического тока по всему телу. Высокомощные устройства, используемые в операционных больниц, стремятся минимизировать этот риск, используя заземляющую пластину, прикрепленную к пациенту. Правильное размещение заземляющей площадки для избежания прямой линии перемещения тока от электрода через ИЭУ к заземляющей площадке может снизить, но не полностью устранить риск электромагнитных помех. Маломощные устройства, используемые в амбулаторных условиях, как правило, не требуют заземляющей площадки, и ток остается беспорядочно рассеиваться по всему телу, что увеличивает риск помех.
Современные кардиостимуляторы могут иметь большую защиту, по крайней мере частично, благодаря усилиям производителей по защите устройств.
Из всех пациентов с имплантированными сердечными устройствами следует выявлять тех, у кого нет основного ритма (зависимых от кардиостимулятора). Эта особая подгруппа включает 5-10% пациентов с имплантированными кардиостимуляторами. Длительное воздействие может привести к нарушению работы кардиостимулятора. К сожалению, пациент не всегда знает об этом. Кардиолог или производитель устройства должны знать, зависит ли пациент от кардиостимулятора, и могут перевести устройство в асинхронный режим стимуляции.
Подготовка
Предварительная подготовка должна быть сосредоточена на выявлении и минимизации рисков. История болезни пациента должна быть изучена для выявления факторов риска чрезмерного кровотечения и заболеваний, которые могут повлиять на заживление. История болезни и физическое обследование должны выявить пациентов с ЭИУ.
Информированное согласие должно быть получено до любой процедуры, включающей электрохирургию. Врач должен рассмотреть риски и преимущества рекомендуемого электрохирургического метода, а также альтернативные методы лечения. Чаще всего в информированном согласии описываются риски, преимущества и альтернативы, и которое подписывает как пациент, так и врач.
Пациентам следует снять металлические предметы, включая ювелирные изделия, и избегать контакта с заземленными металлическими предметами во время процедуры. Это поможет свести к минимуму риск случайных ударов током и электрических ожогов.