Введение
Криохирургия (синонимы, криотерапия, криоабляция) была впервые описана в 1800-х годах и в настоящее время получила широкое применение в дерматологии. Дерматологи используют криохирургию с начала минувшего века. После разработки вакуумной колбы для хранения жидких элементов при отрицательных температурах, таких как азот, кислород и водород, использование криохирургии резко возросло. К 1940-м жидкий азот стал более доступным, и наиболее распространённым методом его нанесения был ватный аппликатор. В 1961 Купер и Ли представили аппарат с закрытой системой для распыления жидкого азота. В конце 1960-х стали доступны металлические зонды. К 1990 87% дерматологов использовали криохирургию в своей практике.
Криохирургия является эффективной альтернативой более инвазивным методам и может быть выполнена быстро и экономически эффективно в амбулаторных условиях. Поскольку это неинвазивный метод, криохирургия может давать превосходные косметические результаты.
Механизм действия
Механизм действия криотерапии можно разделить на 3 фазы: 1) передача тепла, 2) повреждение клеток и 3) воспаление.
Передача тепла
Механизм, посредством которого криохирургия разрушает целевые клетки, заключается в быстрой передаче тепла от кожи. Наиболее часто используемый криоген — жидкий азот, температура кипения которого составляет -196°C. Скорость передачи тепла зависит от разницы температур между кожей и жидким азотом. При использовании техники спрей-криотерапии жидкий азот наносится непосредственно на кожу, и происходит испарение (теплопередача кипением), при котором тепло в коже быстро передается жидкому азоту. В результате этого процесса жидкий азот практически мгновенно испаряется (кипит). При использовании криозонда для криохирургии происходит конвективный перенос тепла, при котором тепло передается через металлический зонд.
Повреждение клеток
Из-за гиперосмотических внутриклеточных условий кристаллы льда не образуются до температуры от -5°C до -10°C. По мере охлаждения ткани кристаллы льда образуются между клетками, что создает осмотический градиент, быстро вытягивающий воду из клеток. По мере того, как охлаждение продолжается, внутри клетки образуются кристаллы, что может привести к разрыву клетки. Процесс размораживания также повреждает клетки. По мере размораживания ткани кристаллы снаружи клеток тают, что создает градиент, который быстро втягивает воду обратно в клетку, что может привести к разбуханию и разрыву клеток.
Быстрое замораживание и медленное оттаивание максимизируют повреждение и наиболее подходят для лечения злокачественных новообразований. Фибробласты вырабатывают меньше коллагена после быстрого оттаивания. Поэтому быстрое оттаивание может быть более подходящим для лечения келоидов или доброкачественных новообразований в областях, склонных к образованию рубцов.
Повреждения от замораживания можно увидеть при разморозке куска мяса из морозильника. Жидкость, которая выделяется после полной разморозки, представляют собой внутриклеточную жидкость, которая вытекла из-за повреждения клеточной стенки.
Кератиноциты для оптимального разрушения необходимо заморозить до -50°C. Меланоциты более нежные и для разрушения и требуют только -5°C . Этот факт является причиной гипопигментации, возникающей после криохирургии у темнокожих людей. Злокачественные раковые опухоли кожи обычно требуют температуры -50°C, в то время как доброкачественные новообразования требуют температуры только от -20°C до -25°C. Количество повреждений тканей увеличивается с каждым циклом свободного оттаивания.
Воспаление
Реакция на криохирургию — воспаление, которое обычно проявляется в виде эритемы и отёка. Воспаление — это реакция на гибель клеток, способствующая локальному разрушению клеток. Значительное воздействие низкой температуры приводит к отслоению базальной мембраны, что может привести к образованию волдырей.
Дополнительным повреждающим фактором является ишемия ткани путём повреждения кровеносных сосудов и капилляров в целевой области, что приводит к ишемическому некрозу ткани.
Криохирургия имеет преимущество по сравнению с методами эксцизии при злокачественных новообразованиях. Когда злокачественная опухоль иссекается, организм больше не подвергается воздействию антигенов, присутствующих в злокачественных клетках. Однако в случае криохирургии антигены, присутствующие на мёртвых злокачественных клетках, сохраняются, что позволяет выработаться иммунному ответу хозяина на злокачественные клетки.
Зоны сферического замораживания называются изотермами. Радиус для каждой изотермы одинаков во всех направлениях. Например, изотерма -5°C может иметь расстояние 10 мм от центра замораживания как по глубине, так и по поверхности кожи. Изотерма -10°C может находиться на расстоянии 5 мм от центра и иметь температуру -10°C и на глубине 5 мм. Зная целевую температуру и понимая концепцию изотерм, врач может достичь целевой температуры для определённой глубины, измеряя температуру на периферии своей зоны замораживания.
Воздух является наименее проводящим тепло материалом, поэтому распыление жидкого азота на поражение на расстоянии будет менее эффективным по сравнению с поднесением распылителя близко к поражению. Кератин также является плохим проводником, поэтому в случае гиперкератотического поражения может быть разумно удалить его объём перед выполнением криохирургии.
Показания
Криохирургия имеет ряд показаний как для злокачественных, так и для доброкачественных новообразований. Доброкачественные поражения, которые можно лечить с помощью криохирургии, включают себорейный кератоз, бородавки, мягкие фибромы, контагиозный моллюск, солнечное лентиго и гипертрофические/келоидные рубцы. Большинство образований можно лечить криохирургией однократно, но для более крупных или толстых поражений лечение можно повторять с интервалом в 3–4 недели, пока поражения не исчезнут. Это особенно актуально для бородавок, для лечения которых обычно требуется от 2 до 6 процедур.
Предраковые и злокачественные поражения, которые можно лечить с помощью криохирургии, включают актинический кератоз, базальноклеточную и неинвазивную плоскоклеточную карциному. Криохирургия использовалась для лечения меланомы лентиго-малигна с различной эффективностью и частотой рецидивов. Однако лечение злокачественных поражений криотерапией не является терапией первой линии и обычно применяется у пациентов, которые не являются хорошими кандидатами на иссечение. Крупные поражения, которые будут очень обезображивающими после иссечения, или пожилые пациенты, которые не могут переносить иссечение, являются примерами, когда может быть показана криохирургия.
Противопоказания
Криохирургия не должна проводиться на новообразованиях неопределенной природы. Перед проведением криохирургии диагноз должен быть поставлен либо гистологическим, либо клиническим и дерматоскопическим путем.
Другие противопоказания для криохирургии — это состояния, которые могут обостряться при воздействии холода, такие как криоглобулинемия, множественная миелома, болезнь Рейно, холодовая крапивница, холодовая травма в анамнезе в месте воздействия, а также плохое кровообращение в месте или в этой конечности. Криохирургия может вызывать вазоконстрикцию, поэтому криохирургия в области с нарушенным кровоснабжением может привести к нежелательному некрозу тканей.
Оборудование
Существует несколько различных криогенов, включая углекислый газ и другие сжатые газы, но наиболее распространенным криогеном является жидкий азот. Температура кипения жидкого азота составляет -196 °C. Жидкий азот обычно хранится в хорошо изолированных резервуарах для хранения, называемых сосудами Дьюара. Они могут иметь размер от 4 до 50 л и могут использоваться для хранения жидкого азота до 2 месяцев. При необходимости также доступны устройства, генерирующие жидкий азот. Криохирургические устройства объемом от 300 до 500 мл могут временно сохранять жидкий азот и снабжены различными насадками для предпочитаемой методики лечения.
Для открытых методик, требующих распыления жидкого азота, существуют криохирургические устройства, которые поставляются с конструкцией типа распылительного пистолета с различными наконечниками, которые можно использовать в зависимости от размера области лечения. Конусы, которые выглядят как наконечник отоскопа, и пластины с вырезами разного размера могут обеспечить более целенаправленную доставку жидкого азота. Существуют также зонды разного размера, которые можно прикрепить к криохирургическим устройствам, когда требуется лечение прямым контактом. Кроме того, ватные палочки, щипцы или иглодержатели можно погружать в криохирургические устройства, охлаждать их примерно на 20–30 секунд, а затем использовать для захвата поражений на ножке.
Если проводится лечение злокачественных новообразований, рекомендуется использовать устройство для определения температуры ткани. У зондов термометр может быть встроен в сам зонд, чтобы у врача было представление о температуре на кончике зонда. Существуют также инфракрасные термометры, которые можно использовать вместе с баллончиками с распылителем, чтобы у врача было представление о температуре на различных изотермах.
Подготовка
Для криохирургии требуется минимальная подготовка. При большинстве криохирургических манипуляций антисептики обычно не показаны. Однако для лечения злокачественных новообразований, особенно с контактным зондом, следует применять местные антисептики, поскольку существует риск кровотечения. Для гиперкератотических новообразований следует проводить кюретаж, чтобы обеспечить лучшее и более точное введение жидкого азота. Для небольших новообразований инъекция местного анестетика может быть более болезненной, чем сама криохирургия, и поэтому не показана. В целом, криохирургия небольших новообразований хорошо переносится. Для более крупных областей местные анестетики можно применять за несколько часов до процедуры, чтобы помочь уменьшить боль, связанную с замораживанием. Интересно, что анестетики могут быть менее эффективны при боли, испытываемой в период оттаивания.
Методика
Криохирургические методы различаются в зависимости от обрабатываемого поражения. Доброкачественные поражения обычно можно лечить одним циклом замораживания-оттаивания с целевой температурой -25 °C для кератиноцитарных опухолей и -5 °C для пигментированных поражений. В то время как злокачественные поражения обычно лечатся двумя циклами и целевой температурой -50 °C. Время, в течение которого поражение замораживается, называется временем замораживания. Этот цикл замораживания-оттаивания может повторяться в зависимости от типа обрабатываемого поражения. Оттаивание завершается, когда участок кожи возвращается к своему первоначальному цвету. Если позволить поражению полностью оттаять, это приведет к максимальному разрушению тканей, поскольку оттаивание также вызывает повреждение тканей. Общим правилом для доброкачественных поражений является то, что лучше недолечить поражения и продолжить лечение при последующем посещении. Такой подход может предотвратить ненужные осложнения, например, такие как гипопигментация.
Существует несколько различных методов применения жидкого азота. Наиболее распространенным криохирургическим методом является открытый метод, при котором жидкий азот распыляется на целевой очаг. Наконечник распылителя удерживается на расстоянии около 1 см от места обработки, и жидкий азот распыляется на поражение до тех пор, пока не образуется ледяной шарик. Затем врач пальпирует поражение, чтобы определить размер образовавшегося ледяного шарика. Этот процесс повторяется до тех пор, пока не образуется ледяной шарик желаемого размера.
Прерывистое высвобождение жидкого азота обеспечивает более контролируемое и точное применение по сравнению с распылением в непрерывном режиме. Полуоткрытый метод лучше всего подходит для папулёзных поражений. При этом методе конус или пластина покрывает или направляет жидкий азот в целевую область и позволяет проводить более целенаправленную обработку.
Закрытый/контактный метод использует зонд, охлажденный жидким азотом, который касается непосредственно кожи. Зонды могут примёрзнуть к коже во время процедуры, а принудительное извлечение зонда может оторвать ткань из области обработки и привести к кровотечению. Чтобы предотвратить это, зонд следует заморозить до соприкосновения с кожей. В случае, если зонд все же примёрз к коже, его следует осторожно согреть или можно применить теплую воду, чтобы извлечь зонд.
Многие врачи не используют зонд, потому что он громоздкий и требует много времени.
Для лечения злокачественных новообразований можно использовать температурный датчик, соединенный с цифровым термометром, который может показывать температуру до -75°C. Местный анестетик вводится в очаг поражения, а температурный зонд вводится на предполагаемую глубину поражения. Обычно для концентрации замораживания используется металлический или стироловый конус. Жидкий азот распыляется в конус до тех пор, пока не будет достигнута желаемая температура, обычно от -50°C до -60°C. Этот процесс можно повторять до тех пор, пока не будет достигнуто желаемое разрушение.
Метод аппликатора является оригинальным методом, используемым для нанесения жидкого азота на поражения. Аппликатор с ватным наконечником погружается в жидкий азот. Затем аппликатор плотно прижимается к поражению на желаемое время. Метод аппликатора не позволяет достичь низких температур, как это происходит при распылении; поэтому этот метод подходит только для доброкачественных поражений.
Другой формой техники тесного контакта является использование жидкого азота для охлаждения кончиков пинцетов или иглодержателей, которые затем используются для захвата новообразований на ножке.
Доброкачественные новообразования следует замораживать до тех пор, пока белый ореол не выйдет на 1–2 мм за пределы границы новообразования, чтобы гарантировать удаление всего новообразования. Продолжительность замораживания при солнечном лентиго обычно составляет около 3–4 секунд, поскольку меланоциты более чувствительны к холодовому повреждению, тогда как доброкачественные новообразования обычно замораживаются на 5–10 секунд. Края при солнечном лентиго должны быть сразу за границей новообразования, чтобы предотвратить нарушение пигментации на краях новообразования.
Пигментные изменения
При мелазме у некоторых пациентов лёгкая равномерная заморозка каждые 4-6 недель может дать хороший косметический результат. Идиопатический каплевидный гипомеланоз можно лечить с помощью одного 5-секундного замораживания проводимого каждые 4–6 недель. Лентиго можно лечить однократным замораживанием на 5-10 секунд каждые 4-6 недель до его исчезновения.
Криохирургия меланоцитарных невусов обычно не рекомендуется, поскольку эти поражения должны пройти гистологическую оценку. Кроме того, были описаны атипичные гистологические признаки доброкачественных меланоцитарных поражений после криохирургии: потеря созревания и повышенное окрашивание HMB-45, что может затруднить дифференциацию доброкачественных и злокачественных меланоцитарных поражений.
Сосудистые поражения
Саркому Капоши, связанную со СПИДом, можно лечить, выполняя два 30-секундных цикла замораживания-оттаивания с отступами 3 мм каждые 4 недели. Венозное озеро можно обработать одним 10-секундным циклом замораживания-оттаивания; обычно требуется всего 1 цикл. Вишневые ангиомы можно лечить одним 10-секундным циклом замораживания-оттаивания.
Кисты и опухоли
Для лечения кист акне можно использовать один 10-секундный цикл замораживания-оттаивания. Этот метод обычно достаточен для отшелушивания и открытия пор. Для милиумов обычно достаточно короткого цикла замораживания-оттаивания продолжительностью 5–10 секунд.
Мягкие фибромы можно лечить одним 10-секундным циклом замораживания-оттаивания. Себорейный кератоз можно вылечить с помощью одного 10-секундного цикла замораживания-оттаивания.
Другие состояния
Для лечения келоидов можно использовать один цикл замораживания-оттаивания длительностью 15–30 секунд. Криотерапия келоидов довольно болезненна. Чаще используются другие методы, такие как инъекция кортикостероидов внутрь поражённых участков. Ринофиму можно лечить с помощью двух 30-секундных циклов замораживания-оттаивания всего носа с интервалом в 4 недели.
Большинство немеланомных видов рака кожи, таких как плоскоклеточный и базальноклеточный рак, следует лечить путем иссечения с достаточными отступом от видимых краёв. Но, если данная и другие методики не подходят, то для лечения базалиом следует замораживать область до температуры от -60°C до -50°C. Одно исследование показало, что двойной цикл замораживания-оттаивания по 30 секунд каждый был оптимальным для поражений на лице, в то время как один цикл замораживания-оттаивания продолжительностью 30 секунд больше подходил для поражений на туловище.
Время замораживания актинического кератоза сильно варьируется в зависимости от температуры кожи и толщины поражения.
Бородавки обычно можно лечить двумя циклами замораживания-оттаивания по 15–30 секунд в зависимости от толщины. Клебак и соавт. предлагают использовать технику «криобласта» для лечения подошвенных бородавок . Этот подход заключается в извлечении распылительного наконечника из баллончика криохирургии и распылении короткими, 1–2-секундными импульсами до тех пор, пока не сформируется ледяной шар желаемого размера.
В исследовании 74 детей с контагиозным моллюском 5% крем имиквимод сравнивали с криотерапией. Криотерапия была более быстрой, но была связана с более значительными побочными эффектами (образование пузырей, пигментные изменения, боль, поверхностное рубцевание). Эффекты лечения имиквимодом наступали медленнее, но лечение было практически без побочных эффектов. Авторы предполагают, что у детей имиквимод может быть лучше для многочисленных небольших поражений, а криотерапия может быть лучше для крупных одиночных поражений.
Криотерапия, как сообщается, является эффективным методом лечения эпидермальных невусов. Успех был достигнут с 2 циклами с использованием техники открытого распыления по 10-15 секунд каждый. У десяти пациентов были успешные результаты после 2-5 сеансов, без рубцов. У одного пациента был рецидив через 8 месяцев, и у 1 пациента развились гипохромные рубцы, которые исчезли через 6 месяцев.
Лобомикоз обычно лечат хирургическим иссечением; однако у пациентов с многоочаговыми поражениями с успехом применялось лечение криохирургией и длительным применением итраконазола. В одном исследовании 5 сеансов двух 2-минутных циклов заморозки в сочетании с пероральным применением итраконазола в течение 6 месяцев привели к полному разрешению, избавив от хирургической процедуры.
Осложнения
Существует ряд ожидаемых результатов после криохирургии, о которых пациенту следует сообщить до. Криохирургия вызывает повреждение тканей, которое заживает вторичным натяжением, что может занять больше времени, чем иссечение, особенно если оно проводится на ноге. Время заживления напрямую коррелирует с глубиной замораживания, поэтому поражения, подвергшиеся более глубокому замораживанию, будут заживать дольше. Боль является ожидаемым результатом этой процедуры. Боль будет длиться меньше минуты. На обработанных участках может наблюдаться эритема, отёк и везикуляции в течение нескольких дней. В зависимости от глубины обработки экссудат может возникать в течение 2 недель после лечения. Мумификация или образование струпа могут следовать за экссудативной фазой и он может быть при необходимости аккуратно удален.
Осложнения криохирургии включают нарушение пигментации, алопецию, псевдоэпителиоматозную гиперплазию, вдавленные рубцы и деформацию тканей (дистрофия ногтей или выемки хряща). Нарушение пигментации является наиболее распространённым осложнением криохирургии. Гипопигментация является наиболее вероятным изменением, поскольку криохирургия может разрушать меланоциты. Однако у людей с более тёмной кожей может развиться гиперпигментация. На коже головы или других участках с волосами алопеция может быть результатом разрушения клеток фолликулов. Псевдоэпителиоматозная гиперплазия может быть результатом криотерапии, которая не требует лечения и проходит спонтанно. Вдавленные рубцы могут образоваться после глубокой криохирургии. Вдавления могут со временем пройти. Криохирургия также может повредить основные структуры, такие как ногтевой матрикс пальцев или хрящ на ушах и носу, что может привести к соответствующим дефектам.
Заключение
Криохирургия — это распространенная дерматологическая процедура, которая может использоваться для ряда доброкачественных и злокачественных заболеваний. Для любого врача, выполняющего криохирургию, важно понимать механизм действия и применение криохирургических методов для лечения. Врачи должны использовать свои знания об использовании и противопоказаниях криохирургии для выбора подходящих кандидатов для этого лечения. Пациентов следует консультировать об ожидаемых результатах и возможных осложнениях, которые могут возникнуть из-за криохирургии.