Введение
Андрогенетическая алопеция (АГА) — это генетически обусловленное заболевание, характеризующееся постепенным превращением терминальных волос в пушковые. Это чрезвычайно распространённое заболевание, которое поражает как мужчин, так и женщин.
Патофизиология
Многочисленные исследования выявили 2 основных генетических локуса риска АГА. Это локус AR/EDA2R X-хромосомы и локус PAX1/FOXA2 20-ой хромосомы. Недавнее исследование ассоциаций по всему геному сравнило более 1100 случаев тяжёлой АГА и контрольных лиц. Выяснилось, что HDAC9 является 3-им геном, связанным с восприимчивостью к АГА. Результаты этого немецкого исследования были дополнительно проанализированы с помощью точного картирования, а затем индивидуально воспроизведены в австралийской работе.
Японское исследование сальных желез было выполнено с целью выяснить, играет ли распределение стволовых клеток зоны bulge роль в развитии АГА. Согласно полученным данным, чрезмерный рост сальной железы и относительное сохранение фолликулярных стволовых клеток могут быть важным фактором в патологии АГА.
Исследование Кайи Эрдоган и соавт. показало, что у молодых пациентов с ранним началом АГА окислительный стресс выше, чем у людей без этого заболевания. Исследование, проведённое на мужчинах в возрасте от 18 до 30 лет, выявило более высокие общие уровни оксидантов и значения индекса окислительного стресса у всех пациентов с ранней стадией АГА, по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы. Исследователи также сообщили, что в группе пациентов общий уровень антиоксидантов отрицательно коррелировал с возрастом пациента и продолжительностью заболевания.
Обзор литературы Кима и соавт. показал, что у пациентов с АГА наблюдаются аномальные липидные профили, что может быть фактором связи расстройства с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В исследовании были обнаружены значительно более высокие уровни общего холестерина, триглицеридов и холестерина липопротеинов низкой плотности, а также значительно более низкие уровни холестерина липопротеинов высокой плотности у пациентов с АГА, чем в контрольной группе.
Эпидемиология
АГА — чрезвычайно распространённое заболевание, которое поражает примерно 50% мужчин и, возможно, столько же женщин старше 40 лет. По имеющимся данным, около 13% женщин в пременопаузе имеют некоторые признаки АГА. Однако её частота значительно возрастает у женщин после менопаузы, и, по данным одного автора, она может поражать 75% женщин старше 65 лет.
Частота и тяжесть АГА, как правило, выше всего у белых мужчин, на втором месте — у азиатов и афроамериканцев, а на самом низком уровне — у коренных американцев и эскимосов. Исследование, проведённое в 6 городах Китая, показало, что распространённость АГА как среди китайских мужчин, так и среди женщин была ниже, чем среди белых, но схожа с заболеваемостью среди корейцев.
Почти у всех пациентов с АГА заболевание начинается в возрасте до 40 лет, хотя у многих пациентов (как мужчин, так и женщин) признаки заболевания проявляются к 30 годам.
Клиническая картина
АГА начинает постепенно. У мужчин и женщин с АГА переход от крупных, толстых, пигментированных терминальных волос к более тонким, коротким, неопределённым волосам и, наконец, к коротким, тонким, непигментированным пушковым волосам в пораженных областях происходит постепенно. По мере прогрессирования АГА фаза анагена укорачивается, а фаза телогена остается постоянной. В результате в фазе телогена находится больше волос, и пациент может заметить увеличение выпадения волос. Конечным результатом может стать область полного облысения.
У мужчин наблюдается истончение в височных областях и в теменно-затылочной области, что приводит к изменению формы передней части линии роста волос и снижению плотности волос соответственно. В большинстве случаев развитие облысения происходит в соответствии с классификацией Норвуда/Гамильтона.
У женщин с АГА обычно наблюдается диффузное истончение на теменной области. Битемпоральная рецессия встречается у женщин, но обычно в меньшей степени, чем у мужчин. В целом, у женщин сохраняется фронтальная линия роста волос.
Дифференциальная диагностика
Сенильная алопеция, алопеция, связанная с вирилизирующими расстройствами у женщин, анагеновая алопеция, алопеция, связанная с гипотиреозом или гипертиреозом, телогеновая алопеция.
Лабораторные исследования
Наиболее важными аспектами для постановки диагноза являются анамнез и физикальное обследование. В случае женщин, если вирилизация очевидна, могут потребоваться лабораторные анализы (ДГЭА-сульфат и тестостерон). Некоторые авторы предполагают, что для скрининга вирилизирующей опухоли может быть достаточно только общего уровня тестостерона. Если подозревается заболевание щитовидной железы, показано определение уровня ТТГ.
При наличии телогеновой алопеции, могут быть показаны лабораторные анализы обмена железа. Телогеновая алопеция может ускорить течение АГА.
Шмидт и соавт. использовали дерматоскопию для изучения АГА и обращали внимание на коричневые перипилярные области и миниатюризированные волосы. Кёсе и Гюлеч изучили значение дерматоскопии при исследовании алопеции, обнаружив, что у каждого пациента с АГА наблюдалось различие в диаметре волос. Это было существенным, но не специфическим признаком этой алопеции, поскольку оно также присутствовало при гнёздной алопеции, хроническом телогеновом выпадении волос и первичной рубцовой алопеции. Однако перипилярные признаки и пустые фолликулы были признаками АГА.
Биопсия редко необходима для диагностики АГА. Некоторые дерматопатологи рекомендуют, чтобы в случае проведения биопсии образец был взят из двух мест: одного для горизонтального сечения и одного для вертикального сечения волосяных фолликулов. Другие дерматопатологи отмечают, что обычно для диагностики можно получить достаточно информации из серийных вертикальных срезов.
Гистологическая картина характеризуется миниатюризацией волос и фолликулов, отстатками фиброзных путей под ними. Хотя АГА считается невоспалительной формой потери волос, иногда отмечается поверхностный перифолликулярный воспалительный инфильтрат. Часто наблюдается повышенное соотношение телогеновых волос к анагеновым.
Медицинская помощь
Миноксидил
Хотя механизм действия точно неизвестен, миноксидил, похоже, удлиняет продолжительность фазы анагена и может увеличить приток крови к фолликулу. Возобновление роста волос более выражено на темени, чем в лобных областях, и обычно занимает 3-4 месяца. Местное лечение препаратом продолжается неопределённый срок, поскольку прекращение лечения приводит к быстрому рецидиву облысения.
Пациенты, которые лучше всего реагируют на этот препарат, — это те, у кого недавно началась АГА и есть небольшие участки потери волос. Препарат продается в виде 2% или 5% раствора, причем 5% раствор несколько более эффективен. 48-недельное исследование сравнило 2 дозировки у мужчин. Результаты показали, что повторный рост волос наблюдался на 45% больше при использовании 5% раствора по сравнению с 2%. В целом женщины лучше реагируют на местный миноксидил, чем мужчины.
При использовании 2% миноксидила для лечения АГА у одного пациента наблюдаласть центральная хориоретинопатия. У 37-летнего мужчины развился этот побочный эффект, состоящий из скотомы, метаморфопсии и нарушенной темновой адаптации правого глаза после 8 месяцев использования миноксидила для лечения АГА. Однако через 1 месяц после прекращения приема препарата при повторном обследовании были получены уже нормальные данные.
Гипертрихоз является наиболее известным побочным эффектом миноксидила, в т.ч. при таблетированной форме (чаще встречается при дозах 5 мг в день, чем 2,5 мг в день). Также есть опасения относительно возможности возникновения гипотонии, тахикардии, перикардиального выпота, отёка нижних конечностей и изменений на ЭКГ при приёме миноксидила, хотя побочные эффекты, как правило, зависят от дозы и обратимы.
Финастерид
Финастерид принимается перорально и является ингибитором 5-альфа-редуктазы 2-го типа. Он не является антиандрогеном. Препарат может использоваться только у мужчин, поскольку он может вызывать образование неопределенных гениталий у развивающегося плода мужского пола. Было показано, что финастерид замедляет прогрессирование АГА у мужчин, проходящих лечение, и у многих пациентов он стимулировал рост новых волос.
Хотя он влияет больше на облысение макушки, чем на выпадение волос на лобной части, было показано, что препарат также усиливает рост волос на лобной части. Финастерид необходимо принимать неопределённо долго, поскольку прекращение приёма приводит к постепенному прогрессированию заболевания. Исследование на женщинах в постменопаузе не выявило положительного эффекта препарата при лечении женской АГА.
10-летнее исследование мужчин, принимавших финастерид по 1 мг в день при АГА, показало, что лучший эффект был отмечен у пациентов старше 30 лет или у мужчин с более тяжёлыми степенями АГА. Интересно, что эффективность препарата не снижалась со временем, а в некоторых случаях улучшалась.
Японское исследование 3177 мужчин отметило эффективность и безопасность финастерида при лечении АГА. Были оценены фотографии 2561 мужчины, которые завершили 42-месячное исследование. Из этих мужчин 11,1% показали значительный рост волос, 36,5% умеренный рост и 39,5% имели небольшое увеличение роста волос. Побочные эффекты наблюдались у 0,7% мужчин, и не было никаких значимых побочных эффектов при длительном использовании.
Ретроспективное исследование Паллоти и соавт. показало, что у мужчин с АГА лечение финастеридом может влиять на сперму и тестостерон, но не связано с сексуальной дисфункцией. Исследователи обнаружили, что через 6 месяцев после начала лечения (1 мг финастерида 1 раз в день) общее количество сперматозоидов и процент аномальных форм сперматозоидов ухудшились, в то время как через 12 и 24 месяца, за исключением процента аномальных форм, параметры спермы не отличались. Более того, результаты Международного индекса эректильной функции–15 (IIEF-15) существенно в ходе исследования не менялись.
Другие лекарства
Некоторые препараты не одобрены большинством национальных систем здравоохранения, но являются потенциально полезными лекарствами. У женщин с АГА, особенно с компонентом гиперандрогенизма, могут быть полезны препараты с антиандрогенным действием (например, спиронолактон, оральные контрацептивы). Существуют доказательства связи между АГА, гипертонией и гиперальдостеронизмом, поэтому спиронолактон может играть двойную роль в лечении.
Обзор литературы, проведённый Филдс и соавт. показал, что местный кетоконазол может обеспечить эффективную дополнительную или альтернативную терапию АГА. Отчеты показали увеличение диаметра волосяного стержня, а фотографическая и субъективная оценка выявили клиническое улучшение алопеции после лечения.
Дутастерид — ещё один препарат для лечения АГА. Этот препарат ингибирует изоферменты 5-a-редуктазы 1 и 2 типа, и считается в 3 раза более мощным, чем финастерид, в ингибировании фермента 2 типа и в 100 раз более мощным в ингибировании фермента 1 типа.
В отчете Мотофеи и соавт. было высказано предположение, что финастерид предпочтительнее дутастерида в качестве терапии АГА. Исследователи заявили, что финастерид «сохраняет важные физиологические роли дигидротестостерона», не связанные с АГА, и что он, по-видимому, имеет по крайней мере частично предсказуемые побочные эффекты.
Исследование Сингха и соавт. показало, что ботулотоксин может быть оправданным методом лечения АГА у мужчин, поскольку внутримышечное введение препарата в кожу головы приводит к расслаблению мышц и, следовательно, к увеличению притока крови. Исследование включало 10 пациентов, в каждое из 30 мест на коже головы вводили по 5 ЕД ботулотоксина. У 8 пациентов по фотографической оценке наблюдались хорошие и отличные результаты.
Низкоуровневое лазерное излучение, в частности, устройство, похожее на щётку для волос с красным светом, представляет собой немедикаментозный и безрецептурный метод. В двойном слепом, контролируемом ложным устройством, многоцентровом, 26-недельном исследовании 110 пациентов в группе активного лечения показали значительно большее улучшение общего восстановления роста волос, чем в группе ложного лечения. Продаваемый как HairMax LaserComb, он получил одобрение FDA для использования в качестве медицинского устройства. Стоит учитывать то, что это одобрение относится к безопасности, а не к фактической эффективности.
Было отмечено, что местный 0,1% латанопрост, аналог простагландина, используемый для лечения глаукомы, вызывает увеличение количества, длины и толщины ресниц. Блюме-Пеитави и соавт. провели 24-недельное местное лечение этим средством, чтобы отметить эффект при АГА. Было исследовано 16 молодых мужчин с лёгкой АГА. Они наносили латанопрост 0,1% и плацебо ежедневно на 2 зоны на коже головы. Измерения роста волос, плотности, диаметра, пигментации и соотношения анагена/телогена проводились на протяжении всего исследования. Через 24 недели было отмечено увеличение плотности волос на обработанном латанопростом участке по сравнению с исходным уровнем и участком плацебо. Исследователи пришли к выводу, что этот препарат может быть полезен для стимуляции активности волосяных фолликулов и лечения выпадения волос.
Доусон и соавт., обсуждая женскую АГА, перечисляют следующие варианты лечения для остановки прогрессирования потери волос и стимуляции частичного возобновления роста волос при этом заболевании: антагонисты андрогенных рецепторов спиронолактон и ципротерона ацетат, ингибитор 5-альфа-редуктазы финастерид и андроген-независимый стимулятор роста волос миноксидил. Эти методы лечения наиболее эффективны, если они назначаются на ранней стадии.
Исследование, проведенное в Испании в 2015, показало, что плазма, богатая факторами роста, эффективна при лечении АГА. Было обследовано более 100 пациентов, которым каждые 4 недели проводили инъекции. Количество анагеновых фолликулов увеличилось на 6,2% по сравнению с исходным уровнем, а количество телогеновых фолликулов уменьшилось на 5,1%. Ни у одного из пациентов не было отмечено побочных эффектов.
Было показано, что экстракт растения Serena repens ингибирует оба типа 5-α-редуктазы и при приёме внутрь увеличивает рост волос у пациентов с АГА. Исследование Вессаговит и соавт. пыталось оценить эффективность местного применения S repens при АГА. 50 пациентов мужского пола были обследованы и лечились местными продуктами S repens в течение 24 недель. Результатом стало то, что среднее количество волос увеличилось на 12 и 24 неделе по сравнению с исходным уровнем. Они считают, что длительное использование этих продуктов более 4 недель необходимо для устойчивой эффективности.
Хирургическая помощь
Хирургическое лечение АГА успешно применялось в течение последних 4 десятилетий.
Обзор хирургических процедур 2009 пришёл к выводу, что и пациенты, и врачи в равной степени довольны результатами современной пересадки волос. Пациенты с менее чем 40 фолликулярными единицами/см2 в донорских областях являются плохими кандидатами для процедуры.
Прогноз
Прогноз АГА неизвестен. У некоторых пациентов заболевание прогрессирует до такой степени, что они теряют почти все волосы на голове. У других наблюдается частичное истончение, но сохраняется значительное количество волос на голове. У женщин с АГА обычно наблюдается истончение волос теменной области, а не развитие действительно лысых участков.
Наряду с психологическим воздействием на пациента, АГА имеет важное медицинское значение, поскольку она позволяет ультрафиолетовому излучению достигать кожи головы и, таким образом, увеличивает количество актинических повреждений. Кроме того, у мужчин с АГА может быть повышена частота инфаркта миокарда.