Введение
Генитальные бородавки (син.остроконечные кондиломы, аногенитальные бородавки) — проявления вируса папилломы человека (ВПЧ) на коже и слизистых соответствующих анатомических областей. ВПЧ — это двухцепочечный ДНК-вирус, в основном передающийся половым путем. Наиболее распространенными штаммами ВПЧ, вызывающими генитальные бородавки, являются 6 и 11. Они вызывают более 90% таких бородавок и имеют низкий риск дальнейшего злокачественного процесса.
13 типов ВПЧ (33, 35, 39, 40, 43, 45, 51–56, 58) несут умеренный риск неопластического преобразования, а 2 (16 и 18) считаются несущими высокий риск. Более 70% случаев рака шейки матки, влагалища и полового члена вызваны ВПЧ-16 или ВПЧ-18.
Специфическое лечение бородавок включает абляционную терапию (например, криотерапию, электрокоагуляцию, хирургическое иссечение, лечение лазером и инфракрасную коагуляцию) и фармакологическую терапию (проводимую врачом или пациентом в домашних условиях). Вакцинация против ВПЧ высокоэффективна в предотвращении развития аногенитальных бородавок.
Этиология
Генитальные бородавки возникают в результате заражения ВПЧ. Было выявлено более 100 типов ВПЧ, из которых 40 штаммов поражают аногенитальную область. Инфицирование некоторым штаммами ВПЧ также вызывает клеточную дисплазию, приводящую к определённым видам рака.
Типы ВПЧ 16 и 18 являются подтипами высокого риска развития злокачественных новообразований. Исследования достоверно установили их роль в развитии рака шейки матки, аногенитального рака и рака полости рта.
Типы ВПЧ 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73 и 82 также могут присутствовать при раке слизистой оболочки.
Немеланомные виды рака кожи коррелируют с ВПЧ 1, 5, 8, 9, 17, 20, 23 и 38 типов.
Болезнь Боуэна коррелирует с ВПЧ 16, 18, 31, 32 и 34 типов.
Бородавчатая эпидермодисплазия связана с ВПЧ 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19-25, 36-38, 46, 47, 49 и 50 типов.
ВПЧ 6 и 11 типов представляют низкий риск развития злокачественных новообразований и вызывают 90% генитальных бородавок.
Кожные бородавки связаны с ВПЧ 1, 2, 3, 4, 27 и 57 типов.
Патофизиология
ВПЧ проникает в клетки базального слоя эпидермиса через микротравмы кожи и слизистых оболочек. Вирус может находиться в латентной фазе в течение продолжительного времени, что приводит к инкубационному периоду от 1 месяца до 2 лет. Геном ВПЧ содержит онкоген, который кодирует белки, стимулирующие пролиферацию клеток. Эти белки позволяют вирусу реплицироваться с помощью ДНК-полимеразы клетки-хозяина, в то время как клетки-хозяева подвергаются клеточному делению. По мере увеличения числа инфицированных вирусом клеток-хозяина базальный, шиповатый и зернистый слои эпидермиса утолщаются, что приводит к акантозу и макроскопическому появлению бородавок.
Генитальные бородавки обычно формируются за 3-4 месяца. Чаще всего поражаются половой член, вульва, влагалище, шейка матки, промежность и перианальная область. Иногда могут встречаться поражения слизистых оболочек в ротоглотке, гортани и трахее. Часто встречаются множественные одновременные поражения, которые могут включать субклинические стадии и различные анатомические области. Субклинические инфекции обладают инфекционным и онкогенным потенциалом.
Адекватный иммунный ответ может остановить репликацию вируса и со временем разрешить инфекцию. Большинство инфекций транзиторны и проходят без вмешательства в течение 2 лет. Однако длительная ВПЧ-инфекция увеличивает риск развития злокачественной трансформации.
В педиатрических случаях необходимо учитывать возможность сексуального насилия; однако следует помнить, что заражение может произойти и при прямом контакте с руками, а в редких случаях – через фомиты. Кроме того, прохождение через инфицированные родовые пути может вызвать респираторные поражения у младенцев.
Факторами риска развития генитальных бородавок являются курение, приём оральных контрацептивов, наличие нескольких половых партнеров и раннее начало половой жизни.
Хроническое раздражение, иммуносупрессия вследствие ВИЧ-инфекции или приёма иммунодепрессантов могут быть предрасполагающим фактором. Хронический фимоз и недостаточная гигиена полового члена рассматриваются как провоцирующие или способствующие факторы при гигантской кондиломе.
Эпидемиология
ВПЧ является наиболее распространённой инфекцией, передающейся половым путем, в мире: ею инфицировано от 9 до 13% населения мира. Чаще всего она встречается у пациентов в возрасте от 20 до 39 лет. Риск заражения в течение жизни у сексуально активных людей составляет 50%. Оба пола восприимчивы к ВПЧ-инфекции. Манифестное заболевание чаще встречается у мужчин (75% случаев). Расовой предрасположенности не выявлено.
Клиническая картина
Вирусные поражения обычно протекают бессимптомно, хотя иногда могут вызывать кровотечение, зуд и боль. Пациенты, как правило, обеспокоены внешним видом поражений, поскольку они часто вызывают психологический и психосексуальный дискомфорт. Некоторые из них могут быть выявлены случайно во время планового осмотра. Внешний вид зависит от типа ВПЧ и места заражения.
Самым частым проявлением ВПЧ-инфекции генитальной локализации являются остроконечные кондиломы. Они представляют собой выросты на коже, имеющие характерный вид приподнятых над уровнем кожи, телесного или розово-телесного цвета папулы, с неровной поверхностью (часто сравнение с “цветной капустой”), размерами до 1 см, располагающимися на коже внутреннего листка крайней плоти и головки полового члена, в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки, паховой области, промежности и анальной области. Очаги обычно множественные и могут сливаться в более крупные образования.
Если большая опухолевая масса сливается в крупный очаг и даже занимает всю аногенитальную область, то процесс рассматривают, как опухоль (гигантская кондилома) Бушке-Левенштейна. Она может сопровождаться прорастанием в глубокие ткани, осложняться вторичным инфицированием, кровотечением и образованием свищей. Может наблюдаться регионарная лимфаденопатия. Рядом исследователей данная опухоль классифицируется, как плоскоклеточная карцинома с соответствующим лечебным подходом.
Папулезные высыпания ВПЧ представляют собой гладкие папулы различных оттенков кожи, локализующиеся на наружном листке крайней плоти, теле полового члена, мошонке, латеральных областях вульвы вульвы, лобке, промежности и перианальной области.
Могут встречатся пятнистые поражения – серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на слизистой оболочке половых органов.
Бовеноидный папулез – папулы и пятна с бархатистой поверхностью; цвет элементов в местах поражения слизистой оболочки – бурый или оранжево-красный, а поражений на коже – пепельно-серый или коричневато-черный.
Остроконечные кондиломы могут озлокачествляться. Тревожными признаками злокачественной трансформации являются кровотечение, неравномерная пигментация, изъязвление и поражения кожи с пальпируемой дермальной инфильтрацией.
Дифференциальная диагностика
Широкие кондиломы, контагиозный моллюск, красный плоский лишай, псориаз, перламутровые папулы полового члена, акрохордоны, кисты сальных желез, болезнь Дарье, доброкачественные невусы, нейрофиброматоз вульвы.
Лабораторные исследования
Диагностика генитальных бородавок обычно проводится визуально, хотя для подтверждения может потребоваться биопсия. Некоторые специалисты используют раствор уксусной кислоты для выявления небольших бородавок и поражённых участков кожи, но эта практика вызывает споры.
На основании анамнеза и результатов физикального осмотра могут быть назначены анализы на другие заболевания, передающиеся половым путем (например, ВИЧ, гонорея, хламидиоз, сифилис). Кольпоскопия и аноскопия у гинеколога и проктолога могут исключить или подтвердить соответствующее поражение
При гистологическом исследовании ткани выявляется акантоз с гиперкератозом. Также можно идентифицировать характерные клетки, называемые койлоцитами (крупные кератиноциты с обильной цитоплазмой и небольшими пикнотическими ядрами). Эти характерные клетки часто присутствуют в верхних слоях эпидермиса. Кроме того, остроконечные кондиломы можно дифференцировать от обыкновенных бородавок по типу гиперплазии. При обыкновенных бородавках наблюдается шиповидная бородавчатая гиперплазия, в то время как при остроконечных кондиломах наблюдается папилломатоз.
При гистологическом исследовании гигантской кондиломы Бушке-Левенштейна в отличие обычной остроконечной кондиломы наблюдается более толстый роговой слой и наличие эндофитного разрастания, а также тенденция к более глубокому проникновению. Поскольку отличить гигантскую кондилому от веррукозной карциномы может быть сложно, некоторые исследователи считают её вариантом веррукозной карциномы.
Лечение
Лекарства непосредственно от ВПЧ не существует. Удаление видимых бородавок не обязательно снижает риск передачи основного вируса. При этом около 80% людей с ВПЧ спонтанно избавляются от инфекции в течение 18–24 месяцев.
Методы лечения могут быть абляционными (вапоризация, резекция, коагуляция или иссечение) или предполагают использование местных средств. Физические абляционные методы более эффективны при удалении бородавок; однако во многих случаях пациенты предпочитают местные средства в качестве начальной терапии, особенно при небольших поражениях. Лечение зависит от количества, размера и расположения бородавок. Лечение может вызвать стойкую депигментацию, зуд, боль и образование рубцов.
Местные средства могут быть очень эффективными, пациенты применяют их самостоятельно, и менее травматичными, чем хирургическое вмешательство. Однако пациенты не всегда соблюдают назначенное лечение, и в целом рецидивы нередки. Для местного лечения могут применяться раствор подофиллотоксина, имиквимод, синекатехины, кислоты.
Прямое хирургическое иссечение или физические деструктивные методы лечения считаются более эффективными для плотных, ороговевших бородавок, особенно если они большего размера. К этим методам относятся хирургическое иссечение, кридеструкция жидким азотом, электрокоагуляция, лазерная вапоризация.
Также для лечения могут применятся фотодинамическая терапия, внутриочаговые инъекции интерферона, добавление к основному лечению изотретиноина.
Вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ) высокоэффективна для предотвращении развития аногенитальных бородавок, но опыт её использования не позволяет рекомендовать её для лечения.
Большинство генитальных бородавок рецидивируют в течение 3 месяцев после завершения первоначальной терапии, даже если лечение проводилось правильно.
Прогноз
Хотя лечение остроконечных кондилом может быть сложным, это состояние излечимо. Однако поражения могут потребовать нескольких курсов лечения или комбинации методов лечения с течением времени. Хирургическое иссечение является единственным вариантом лечения с частотой избавления от высыпаний, близкой к 100%, хотя остроконечные кондиломы могут рецидивировать после всех видов лечения.
Врачи должны объяснить пациентам причину появления этих образований. Пациентам следует сообщать о наличии у них генитальных бородавок всем своим текущим и предыдущим половым партнёрам за последние 6 месяцев. Презервативы могут препятствовать передаче инфекции.
Инфекцию ВПЧ можно предотвратить с помощью вакцин. Эти вакцины защищают от ВПЧ6 и ВПЧ11, которые являются возбудителями примерно 90% генитальных бородавок. Вакцины также защищают от вирусных штаммов, вызывающих рак шейки матки, включая ВПЧ16 и ВПЧ18. Вакцина против ВПЧ наиболее эффективна, если вводится до контакта с вирусом. Поэтому в настоящее время рекомендуется, чтобы девочки и мальчики в возрасте прошли вакцинацию до начала половой жизни.