Введение
Себорейный дерматит — папуло-сквамозное заболевание, возникающее на участках кожи головы, лица и туловища, где наблюдается большее количество сальных желёз. При локализации на коже головы его обычно называют перхотью. Помимо кожного сала, этот дерматит связан с Malassezia, иммунологическими нарушениями и активацией комплемента. Обычно заболевание усугубляется на фоне изменений влажности, смены времён года, травм (например, царапины) или эмоционального стресса. Тяжесть варьируется от лёгкой перхоти до эксфолиативной эритродермии. Себорейный дерматит может усугубляться при болезни Паркинсона и СПИДе. Этиология
Микроорганизмы Malassezia, вероятно, не являются причиной, но являются кофактором, связанным с депрессией Т-клеток, повышением уровня кожного сала и активацией альтернативного пути комплемента. Лица, склонные к этому дерматиту, также могут иметь дисфункцию кожного барьера.
Различные лекарства могут вызывать обострение или провоцировать себорейный дерматит. Эти препараты включают ауранофин, ауротиоглюкозу, буспирон, хлорпромазин, циметидин, этионамид, фторурацил, золото, гризеофульвин, галоперидол, интерферон альфа, литий, метоксален, метилдопа, фенотиазины, псоралены, станозолол, тиотиксен и триоксален.
Патофизиология
Точная патофизиология остается неясной. Себорейный дерматит связан с нормальным уровнем Malassezia, но с аномальным иммунным ответом. Т-хелперы, стимуляция фитогемагглютинином и конканавалином, а также титры антител снижены по сравнению с таковыми у контрольных субъектов. Сообщается также, что даже при противогрибковом лечении не наблюдалось снижения уровня Malassezia. Вклад Malassezia в развитие себорейного дерматита может быть связан с их липазной активностью — высвобождением воспалительных свободных жирных кислот — и с их способностью активировать альтернативный путь комплемента.
Эпидемиология
Распространённость себорейного дерматита по всему миру составляет 3-5%. Только в США ежегодно на безрецептурные средства от перхоти тратится 300 миллионов долларов. Перхоть, самая лёгкая форма себорейного дерматита, вероятно, встречается гораздо чаще и присутствует примерно у 15-20% населения.
Заболевание встречается у людей всех рас. Себорейный дерматит у мужчин протекает немного хуже, чем у женщин. Обычно дебют происходит в период полового созревания. Пик заболевания приходится на возраст 30-40 лет. У младенцев это проявляется в виде молочных корочек или, реже, в виде поражения складок или эритродермии.
Клиническая картина
Активные высыпания себорейного дерматита характеризуются жжением, шелушением и зудом. Активность болезни усиливается зимой и ранней весной, ремиссии обычно происходят летом. Активные фазы себорейного дерматита могут осложняться вторичным инфицированием интертригинозных участков. Генерализованная себорейная эритродермия встречается редко. Это чаще происходит в сочетании со СПИДом, застойной сердечной недостаточностью, болезнью Паркинсона и иммуносупрессией у недоношенных детей.
Внешний вид себорейного дерматита на коже головы варьируется от лёгких очаговых шелушений до обширных, толстых, прилипших корок. Бляшки встречаются редко. С волосистой части головы себорейный дерматит может распространяться на лоб, заднюю часть шеи и кожу за ушами как при псориазе.
Поражения кожи при себорейном дерматите проявляются в виде сухих или жирных чешуек на воспалённых участках. Инфекционный экзематоидный дерматит с мокнутием и образованием корок предполагает присоединение вторичной инфекции. Себорейный блефарит может возникнуть самостоятельно.
Престернальное или межлопаточное поражение встречается чаще, чем интретригинозное. Иногда могут возникать два различных типа себорейного дерматита на разных участках кожи.
Дифференциальная диагностика
Ксеротическая экзема, хроническая гранулёматозная болезнь, эксфолиативная эритродермия, обветривание лица, инфекционный экзематоидный дерматит, болезнь Леттерера-Сиве, лекарственная токсидермия, себопсориаз, стафилококковый блефарит, разноцветный лишай, дефицит витамина B и/или цинка.
Лабораторные исследования
Клинический диагноз себорейного дерматита обычно ставится на основании анамнеза волнообразного течения болезни, а также расположения высыпаний на коже. Пациентам с эксфолиативной эритродермией может потребоваться биопсия кожи, а для исключения микоза можно использовать микроскопическое исследование, хотя у взрослых он встречается редко.
Дерматопатологические проявления себорейного дерматита неспецифичны. В острой стадии воспаление располагается перифолликулярно и периваскулярно. Часто наблюдаются спонгиоз и псориазоформная гиперплазия, “плечевой паракератоз” (скопление чешуек и корок воронки волоса). Хронический себорейный дерматит может выглядеть похожим на псориаз, но псориаз отличается регулярным акантозом, истончением эпидермальных гребней, экзоцитозом, паракератозом и отсутствием спонгиоза. Нейтрофилы встречаются в обоих случаях. .
Лечение
Рекомендуется раннее лечение обострений. Особенно полезны изменение привычек расчёсывания кожи при поражении кожи головы.
Местные кортикостероиды низкой активности продемонстрировали свою эффективность при локализации процесса на лице. Хотя количество дрожжей Malassezia не коррелирует с тяжестью себорейного дерматита, противогрибковая терапия является терапией первой линии. Кремы и гели кетоконазола, нафтифина или циклопирокса являются эффективными методами лечения. Альтернативные подходы включают в себя ингибиторы кальциневрина, комбинации серы или сульфонамидов, местные ингибиторы ФДЭ-4 и пропиленгликоль. Сообщается, что при данном заболевании приносит пользу масло чайного дерева. Системный флуконазол может быть эффективен при тяжёлой или резистентной формах.
Перхоть устраняется более частым мытьем головы или более длительным периодом намыливания. Рекомендуется прекратить использование лака для волос или помад для волос. Шампуни, содержащие салициловую кислоту, дёготь, селен, серу или цинк, эффективны и могут использоваться поочередно. Шампуни с сульфидом селена (2,5%), кетоконазолом и циклопироксом могут помочь уменьшить количество дрожжей Malassezia на коже головы. Их также можно использовать для лечения поражений туловища или бороды, но они могут вызвать раздражение в интертригинозных областях и на лице.
Сообщалось, что системный приём низких доз изотретиноина внутрь приносит пользу при тяжёлом себорейном дерматите. 1% гель метронидазола давал неубедительные результаты при лечении себорейного дерматита лица. Существуют рекомендации при применению азелаиновой кислоты. При себорейном блефарите может помочь бережная чистки ресниц детским шампунем и ватными аппликаторами. Использование крема кетоконазола в этой анатомической области является спорным.