Введение
Болезнь Лайма — это заболевание, обычно вызываемое инфицированием спирохетой Borrelia burgdorferi и иммунным ответом организма на инфекцию. Заболевание передаётся человеку через укусы зараженных иксодовых клещей.
Примерно только 25-30% пациентов с ранней стадией болезни Лайма помнят укус клеща. Вероятность укуса клеща – и, следовательно, вероятность заражения болезнью Лайма – наиболее высока у людей, которые проводят время с мая по ноябрь на открытом воздухе в географически эндемичных районах.
Ранняя локализованная болезнь Лайма представляет собой изолированную мигрирующую эритему (МЭ), характерную для болезни кожную сыпь, и недифференцированное лихорадочное заболевание. Эта стадия наступает через 1-30 дней после укуса клеща. Ранняя диссеминированная болезнь Лайма обычно развивается через 3-10 недель после укуса. Наиболее распространёнными являются скелетно-мышечные и неврологические симптомы. Поздняя болезнь Лайма возникает спустя месяцы или годы после первоначального заражения. Для этой стадии характерна в первую очередь ревматологическая и неврологическая симптоматика.
Историческая справка
Оригинальные описания дерматологических проявлений болезни Лайма датируются 1883 годом в Европе, когда немецкий врач Альфред Бухвальд описал то, что сейчас называется хроническим атрофическим акродерматитом (ХАА). В 1912 шведский дерматолог Арвид Афцелиус описал сыпь, которая тогда называлась хронической мигрирующей эритемой, а в настоящее время называется просто мигрирующей эритемой.
К середине 1930-х годов были выявлены неврологические проявления, связанные с иксодовыми клещами, которые стали называть клещевым менингоэнцефалитом. В 1940-х годах были описаны несколько случаев хронического лимфоцитарного менингита и полирадикулоневрита, некоторые из которых сопровождались эритематозными поражениями кожи.
В 1975 в США в городе Олд-Лайм, штат Коннектикут, произошла заметная вспышка заболеваемости детским артритом. Эта вспышка была расследована Алленом Стиром и послужила причиной интенсивным клиническим и эпидемиологическим исследованиям, которые привели к открытию возбудителя и списка клинических проявлений.
Доктор медицинских наук Вилли Бургдорфер обнаружил тот же самый микроб (боррелию) у иксодовых клещей, что был найден у пациентов с клинической болезнью Лайма, что подтвердило роль боррелии в болезни и механизм передачи. Найденного возбудителя назвали в честь исследователя.
Существуют разные штаммы боррелий, что, вероятно, объясняет, несколько отличные клинические проявления болезни Лайма в США и Европе.
Этиология
Болезнь Лайма обычно вызывается заражением спирохетой B. burgdorferi. Полный геном B. burgdorferi был описан в 1998. Borrelia burgdorferi sensu lato – группа бактерий, состоящая из 10 геновидов, из которых минимум три – Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garini и Borrelia afzelii – вызывают болезнь Лайма (клещевой боррелиоз).
B. burgdorferi sensu stricto — это широкая категория близкородственных, но генетически различных геновидов (встречается в Северной Америке и Европе). B. afzelii встречается главным образом в Европе. B. garinii встречается преимущественно в Евразии и был изолирован в восточной части Северной Америки.
Эти подвиды связаны с разными клиническими проявлениями, что, вероятно, обусловлено геномными вариациями. Инфекция B. burgdorferi sensu stricto особенно склонна поражать суставы. У европейских пациентов с МЭ B. afzelii выделяется примерно в 80% очагов, а B. garinii — в 15%. B. afzelii чаще поражает только кожу и может персистировать, вызывая различные кожные проявления, включая ХАА. B. garinii обладает некоторым нейротропизмом и является изолятом, вызывающим большинство случаев синдром Баннварта и воспаления белого вещества мозга. Однако этот микроорганизм также может вызывать все разнообразные кожные проявления болезни Лайма.
Существуют и другие штаммы, которые могут достаточно различаться по своей генетической структуре, чтобы их можно было считать отдельными штаммами; однако большинство из них непатогенны для человека. Исследования в этой области активно продолжаются.
B. miyamotoi, вызывающая лихорадочное заболевание и передающаяся иксодовыми клещами, была обнаружена в 1994 в Японии и с тех пор зарегистрирована в Северной Америке, Европе и Азии. Обычными клиническими проявлениями инфекции B. miyamotoi являются лихорадка, утомляемость, головная боль, озноб, миалгия, артралгия и тошнота. Инфекция B. miyamotoi реагирует на те же антибиотики, которые используются при болезни Лайма.
В 2016 исследователи клиники Майо сообщили об открытии нового вида бактерий, условно названного B. mayonii , выделенного у 6 человек в США с подозрением на болезнь Лайма. Клинически заболевание, вызванное B. mayonii, аналогично заболеванию, вызванному B. burgdorferi, за исключением того, что B mayonii сопровождается тошнотой и рвотой, диффузной сыпью и необычно высокой спирохетемией.
Инфекционный цикл B. burgdorferi.
Инфекционный цикл B. burgdorferi включает размножение, заражение иксодовых клещей и последующую передачу широкому кругу млекопитающих-хозяев, включая человека. Изменение условий окружающей среды и хозяина способствует различной экспрессии генов и изменениям в составе мембранных белков спирохет. Эта адаптация является важным шагом в патогенезе и передаче болезни Лайма.
Иксодовый клещ проходит 4 стадии развития: яйцо, личинка, нимфа и взрослая особь. Личинки, нимфы и взрослые самки клещей нуждаются в питании кровью, и только клещи на нимфальной и взрослой стадиях могут передавать B. burgdorferi.
Жизненный цикл иксодовых клещей составляет 2-3 года. Взрослая особь откладывает яйца весной, а личинки появляются летом. Личинки питаются кровью один раз, в конце лета, любого из множества мелких животных. Следующей весной личинки превращаются в нимф. Нимфы питаются один раз. Осенью нимфы линяют во взрослых особей и один раз питаются кровья более крупного животного.
Клещи переносят B. burgdorferi в средней кишке. Бактерии попадают на кожу при укусе инфицированного клеща, и болезнь передаётся человеку, когда спирохета перемещается из кишечника в слюнные железы, а затем к человеку в месте укуса.
Риск заболевания болезнью Лайма наиболее высок в то время года, когда иксодовые клещи на стадии нимфы ищут пропитания. Хотя распространенность инфекции B. burgdorferi у взрослых клещей в 2 раза выше, чем у нимф, нимфы ответственны за 90% случаев передачи заболеваний человеку из-за большого количества нимф; из-за большей активности человека на свежем воздухе летом (пик питания нимф); из-за небольшого размера нимф, что снижает вероятность их обнаружения и удаления до того, как произойдет передача заболевания.
Риск передачи B. burgdorferi от инфицированного клеща человеку зависит от продолжительности контакта. По одним данным в большинстве случаев нимфы должны питаться 36-48 часов, а взрослые особи — 48-72 часа, чтобы передать B. burgdorferi. По другим после укуса нимф европейского клеща вида I.ricinus, слюна которых содержала боррелии, приблизительно в половине случаев происходило заражение независимо от того, извлекали клеща через 16 часов после укуса или через 28 часов. Заражение происходило во всех случаях, когда клеща извлекали через 47 часов после укуса. На вероятность заражения не влиял метод извлечения клеща, в том числе с его раздавливанием.
Патогенез
Когда спирохета попадает в кожу, может произойти одно из 3 событий: 1) спирохета может быть подавлена и уничтожена защитными механизмами хозяина; 2) спирохета может оставаться жизнеспособной и локализоваться в коже, где она вызывает МЭ, характерное поражение кожи при болезни Лайма; 3) в течение нескольких дней или недель спирохета может распространиться по лимфатическим путям или крови.
После попадания в системный кровоток микроорганизм демонстрирует отчётливый тропизм к коже, сердцу, центральной нервной системе, суставам и глазам. Однако может быть затронута любая часть тела; при ранней гематогенной диссеминации спирохеты также были обнаружены в костном мозге, селезёнке, лимфатических узлах, печени, семенниках и плаценте.
Клинические проявления болезни Лайма обычно следуют 3 стадиям прогрессирования заболевания: ранняя локализованная, ранняя диссеминированная и хроническая диссеминированная. Все они потенциально излечимы с помощью антибиотикотерапии. Инфекция прогрессирует до диссеминированного заболевания примерно у 50% нелеченых пациентов. Лишь несколько генотипов B. burgdorferi, по-видимому, ответственны за подавляющее большинство случаев диссеминированного заболевания.
1 стадия. Первичная или ранняя локализованная инфекция. Обычно возникает в течение 30 дней после укуса клеща. У большинства пациентов через 7–14 дней после удаления клеща появляется характерная расширяющаяся сыпь (МЭ) в месте укуса клеща. Неспецифические симптомы могут включать следующее: усталость, миалгии, артралгии, головная боль, высокая температура, озноб, ригидность шеи.
2 стадия. Раннее диссеминированное заболевание. Обычно возникает через несколько недель или месяцев после укуса. Наиболее распространёнными являются скелетно-мышечные и неврологические симптомы; менее распространёнными симптомами являются сердечные и дерматологические.
B. burgdorferi распространяется по всему организму и вызывает симптомы прямой инвазии (например,МЭ), особенно на ранних стадиях заболевания. Поскольку выращивание B. burgdorferi в культуре затруднено, то сложно подтвердить, что микроорганизм действительно присутствует в конкретном органе, который может быть вовлечен в болезнь Лайма. Было показано, что антитела против эпитопов мембран спирохетального белка перекрестно реагируют с нервной и соединительной тканями. Эта молекулярная мимикрия, возможно, вызывает аутоиммунную воспалительную реакцию. Патофизиология ранних и поздних проявлений заболевания аналогична таковой при сифилисе.
Ранние исследования показали, что B. burgdorferi или её ДНК могут быть обнаружены в кровотоке примерно у 10% пациентов с изолированной МЭ и отсутствием системных симптомов. Кроме того, на ранних стадиях заболевания, пока ещё присутствует МЭ, спирохетальная ДНК обнаруживается в спинномозговой жидкости, что указывает на раннее проникновение в ЦНС. При этом неврологические симптомы могут отсутствовать.
3 стадия. Хроническая болезнь Лайма, возникает спустя нескольких месяцев и нескольких лет после заражения. Чаще всего поражаются скелетно-мышечная (в основном суставы) и нервная системы.
B. burgdorferi вызывает иммунный ответ, который может привести к появлению симптомов в различных органах при небольшом количестве признаков бактериальной инвазии. Исследования артрита показали, что артрит связан с определенными иммунологическими факторами: выработка провоспалительных цитокинов и образование иммунных комплексов; генетические факторы, такие как носительство HLA-DR4 и -DR2.
Пациенты с HLA-DR4 или -DR2 и антителами к белкам Osp A и B в суставной жидкости могут быть более склонны к длительному артриту, чем пациенты без них. Наличие указанных генов предположительно связано с развитием аутоиммунных процессов в суставе, которые могут привести к стойкому воспалению даже после того, как спирохета, по-видимому, будет уничтожена.
Исследования на животных показали основную роль астроцитов и клеток микроглии в патогенезе нейроборрелиоза. В качестве механизмов повреждения клеток были предложены выработка IL-6 астроцитами и последующий апоптоз олигодендроцитов.
Исследование дезадаптивных иммунных реакций у 79 пациентов с нейроборрелиозом Лайма, за которыми наблюдали в течение 1 года, показало, что уровни IFN-α в сыворотке крови были повышены при включении в исследование и оставались повышенными у пациентов, у которых симптомы сохранялись, несмотря на терапию антибиотиками. Самые высокие уровни IFN-α соответствовали тяжёлому заболеванию. Напротив, уровни 19 других цитокинов и хемокинов, связанных с врождённым и адаптивным Т-клеточным и В-клеточным иммунным ответом, изначально были повышены, особенно в спинномозговой жидкости, но резко снижались при эффективной терапии антибиотиками.
Микроорганизм также может сохраняться в коже в течение очень длительного периода времени. Экспериментально было выявлено, что спирохеты могут проникать в фибробласты человека и жить внутриклеточно, даже если внеклеточная среда содержит цефтриаксон в концентрациях, значительно превышающих бактерицидные уровни. Хотя внутриклеточные организмы никогда не были установлены in vivo, это может быть механизмом, с помощью которого организм ускользает от защиты хозяина.
Эпидемиология
Болезнь Лайма эндемична для Северной Америки, Европы и Азии, распространение переносчиков напрямую влияет на заболеваемость болезнью. Ixodes scapularis является основным переносчиком на северо-востоке и в центральной части США и Канаде, Ixodes pacificus чаще встречается на побережье Тихого океана. Ixodes ricinus является основным переносчиком в Европе. Переносчиком в Азии является таёжный клещ Ixodes persulcatus.
На заболеваемость оказывает влияние сезонность, связанная с характером питания иксодового клеща и активностью человека на открытом воздухе. Заражение чаще всего происходит в период с мая по ноябрь, с пиком заболеваемости в июне-августе (75% случаев приходится на летние месяцы).
Систематический обзор боррелиоза болезни Лайма в Европе с 2005 по 2020 показал, что самая высокая заболеваемость (>100 случаев на 100 000 населения в год) была зарегистрирована в Бельгии, Финляндии, Нидерландах и Швейцарии. Заболеваемость 20-40/100 000 была зарегистрирована в Чехии, Германии, Польше и Шотландии, а заболеваемость < 20/100 000 была зарегистрирована в Беларуси, Хорватии, Дании, Франции, Ирландии, Португалии, России, Словакии, Швеции и Соединенном Королевстве. Однако локальная высокая заболеваемость наблюдалась в районах стран с низкой общей заболеваемостью.
Болезнь Лайма регистрируется в основном у представителей белой расы, хотя она встречается у людей всех рас. Никакого генетического объяснения этому нет; это неравенство, скорее всего, связано с социальными факторами или факторами окружающей среды и, возможно, из-за того, что мигрирующую эритему труднее диагностировать у темнокожих людей.
Сильного преобладания болезни Лайма ни у одного пола не отмечено. Сообщения из Европы показывают, что среди детей в возрасте 5-19 лет заболеваемость болезнью Лайма несколько выше у мальчиков, чем у девочек, но у взрослых старше 30 лет болезнь чаще встречается у женщин. В целом, эта закономерность не связана с какими-либо различиями в восприимчивости.
Клиническая картина
В Европе около 64% пациентов не могут указать на факт укуса. Пациенты, как правило, не подозревают об укусе клеща, поскольку эти клещи чрезвычайно малы (нимфальные иксодовые клещи имеют размер примерно с маковое зернышко), а их укусы часто безболезненны.
Эпидемиологические сведения чрезвычайно важны. Врач должен выяснить, где пациент живет, работает и отдыхает, а также спросить о конкретных видах деятельности, в которых пациент участвует в этих местах. Вероятность укуса клеща – и, следовательно, вероятность заражения болезнью Лайма – наиболее высока у людей, которые проводят время на открытом воздухе (особенно в лесном, кустарниковом или травянистом ландшафте) в географически эндемичных районах.
Эндемичные районы можно определить как районы с устойчивыми популяциями клещей-переносчиков и признаками энзоотической передачи B. burgdorferi между клещом и резидентной популяцией животных.
Сезон также имеет важное значение. Большинство случаев МЭ возникает с конца весны до начала осени, поскольку именно в это время клещи на нимфальной стадии ищут пищу, и на нимфы приходится 90% случаев болезни Лайма. Для пациентов с более поздними кожными проявлениями, особенно с ХАА, вопросы должны быть направлены на оценку риска укуса клеща (или предыдущих проявлений болезни Лайма) в минувшие годы.
Поскольку люди, занимающиеся деятельностью с повышенным риском укусов клещей, как правило, продолжают эту деятельность, повторное заражение не является редкостью. Пациенты, у которых ранее была МЭ, могут быть инфицированы повторно. Реинфекции проявляются во многом так же, как и первичные инфекции, хотя отмечается тенденция к меньшему гематогенному распространению. Рецидив (в отличие от повторного заражения) очень редко встречается у пациентов, получавших соответствующие противомикробные препараты.
Некоторые проявления болезни Лайма связаны с конкретным штаммом боррелий. В Соединенных Штатах изоляты с Восточного побережья известны как B. burgdorferi sensu stricto, и инфекция этим организмом имеет особую склонность поражать суставы, тогда как в Европе более распространены другие штаммы, такие как B. burgdorferi afzelii, который связан с ХАА.
1 стадия болезни Лайма
Ранняя локализованная болезнь Лайма проявляется изолированной МЭ и недифференцированным лихорадочным синдромом. Эта стадия наступает через 1-30 дней после укуса клеща.
МЭ, характерная кожная сыпь для болезни Лайма, возникает у 2/3 пациентов с болезнью Лайма и развивается в среднем через 7 дней после укуса клеща. В случае укусов пауков и других членистоногих эритема редко встречается на руках или ногах. Напротив, клещи имеют тенденцию кусать там, где естественные барьеры препятствуют их движению вперед (например, подколенная ямка, подмышечные или ягодичные складки, линия роста волос, области возле резинок на бретелях бюстгальтера или нижнем белье). У детей особенно часто встречаются кожа головы, лицо и линия роста волос. Пятно может протекать бессимптомно или может сопровождаться зудом или жжением.
Сыпь обычно увеличивается в течение нескольких дней. Часто на месте укуса обнаруживается центральная точка. Пятно сложно заметить, пока оно не достигнет большого размера. Посветление сыпи по мере её расширения может привести к образованию концентрических колец эритемы, образуя классическую сыпь типа мишени. Одиночные поражения обычно достигают диаметра примерно 16см, но сообщалось о поражениях размером до 70см. В Соединенных Штатах МЭ чаще имеет однородный цвет, центральное просветление чаще встречается у европейских пациентов.
Атипичные проявления эритемы включают везикулярные и центрально-некротические поражения. Шелушение нехарактерно для эритемы, но иногда его можно увидеть в центре поражения.
Эритематозное поражение кожи, возникающее при прикреплённом иксодовом клеще, скорее всего, является реакцией гиперчувствительности, а не МЭ. Реакции гиперчувствительности также имеют тенденцию вызывать поражения меньшего размера и более преходящие, чем эритема; обычно размеры очагов составляют менее 5см и начинают разрешаться в течение 2 дней.
Без лечения сыпь может сохраняться в течение 2-3 недель и пройти через 4 недели. У 80% пациентов с болезнью Лайма наблюдается только один эпизод МЭ, тогда как у 20% могут наблюдаться рецидивирующие эпизоды. Множественные поражения могут возникнуть у 20% пациентов с болезнью Лайма; они возникают в результате гематогенной диссеминации и не являются результатом множественных укусов клещей.
У некоторых пациентов сначала появляются внекожные симптомы. В этих случаях МЭ может не возникать или не быть распознанной пациентом или не быть правильно диагностированной врачом.
Примерно 50% пациентов описывают гриппоподобные симптомы в течение от нескольких дней до недели после заражения, характеризующиеся обычно субфебрильной лихорадкой, ознобом и недомоганием. Другие симптомы включают утомляемость и миалгию (до 35% пациентов в Европе, 80% пациентов — в США), а также артралгию, головную боль и ригидность шеи, которые могут пройти спонтанно даже без специфического лечения.
Наиболее распространёнными глазными проявлениями болезни Лайма на 1 стадии являются покраснение и слезотечение.
Примерно у ⅓ пациентов с МЭ дальнейшие проявления болезни не развиваются, у ⅔ стоит ожидать симптомы 2 и 3 стадии.
Также важно учитывать возможность коинфекции другими организмами, передающимися при укусе одного и того же клеща, в районах, где они являются эндемичными. Сообщается о повышенной частоте случаев коинфекции видами Ehrlichia и Babesia microti; по данным некоторых исследований коинфекция встречается у 10–15% пациентов с болезнью Лайма. В случае подозрения на болезнь Лайма и наличии несколько атипичных проявлений (например, высокая лихорадка, с ознобом или токсическими проявлениями), следует рассмотреть возможность наличия других клещевых инфекций или альтернативного диагноза.
2 стадия болезни Лайма
Ранняя диссеминированная болезнь Лайма обычно развивается через 3-10 недель после укуса. Системные проявления могут включать лихорадку и недомогание. По мере гематологического или лимфатического распространения спирохеты поражают один или несколько органов. Наиболее распространёнными являются скелетно-мышечные и неврологические симптомы; менее распространены симптомы нарушений сердечной деятельности, такие как головокружение, обморок, одышка, боль в груди и сердцебиение.
Глазные проявления включают диплопию, вторичную по отношению к краниальной нейропатии или параличу Белла. Затуманивание зрения и боль в глазах могут возникнуть из-за кератита и ирита. Сообщалось также об односторонней слепоте в результате панофтальмита.
Скелетно-мышечные проявления. Интермиттирующий воспалительный артрит часто начинается как мигрирующий полиартикулярный процесс с поражением сумки, сухожилия и сустава, который в течение 1-2 дней развивается в моноартикулярный процесс, поражающий колено, голеностопный сустав или запястье. Когда пациентов с болезнью Лайма спрашивают о симптомах после их исчезновения, они с меньшей вероятностью помнят те симптомы, которые возникали до моноартрита.
У ⅔ пациентов первый эпизод возникает в течение 6 мес. после появления МЭ. Без лечения эпизоды артритов длятся примерно 1 неделю. У ⅔ пациентов наблюдаются 3 рецидива с интервалом примерно 2,5 месяца. Рецидивы с большей вероятностью поражают более одного сустава. Со временем эти эпизоды становятся менее частыми и тяжёлыми и вовлекается меньше суставов. Даже без лечения рецидивирующие эпизоды обычно проходят в течение 10 лет.
У некоторых пациентов могут наблюдаться периодические боли в суставах без признаков воспаления. Это более распространено в Европе, где артрит не считался проявлением болезни Лайма до первых сообщений из США.
Неврологические проявления. Неврологические поражения, также известные как нейроборрелиоз Лайма, отмечаются в 5–20% случаев. В США краниальная нейропатия является наиболее частым проявлением ранней неврологической болезни Лайма. Другие проявления включают менингит и энцефалопатию. Краниальные нейропатии, особенно паралич лицевого нерва (паралич Белла), развиваются примерно у 3% больных болезнью Лайма. В эндемичных районах болезнь Лайма является наиболее часто выявляемой причиной приобретенного паралича лицевого нерва, особенно у детей. Головная боль, отсутствие предшествующих герпетических поражений и менингеальные симптомы отмечаются у большинства детей с болезнью Лайма и параличом лицевого нерва.
При менингите симптомы обычно возникают через 2–10 недель после заражения. Головная боль, боль или скованность в шее, а также светобоязнь обычно указывают на раздражение мозговых оболочек. Головная боль при болезни Лайма обычно описывается как нарастающая и ослабевающая, а её тяжесть варьирует от лёгкой до тяжёлой. Постоянная головная боль сама по себе является редким проявлением болезни Лайма, но её следует учитывать у пациентов в эндемичных районах в летнее время.
Боррелиозная энцефалопатия чаще всего проявляется как лёгкое состояние спутанности сознания, сопровождающееся нарушениями памяти, концентрации, настроения, сна, личности и/или речи, возникающими через несколько месяцев или лет после заражения. Также распространены депрессия и раздражительность.
Кожные проявления. У пациентов с поражением кожи наблюдаются множественные очаги МЭ. Это сравнительно небольшие эритематозные пятна (1-5 см), часто овальной формы. В отличие от первичной одиночной МЭ, эти поражения могут быть мимолетными и не имеют типичного расширения в течение нескольких дней.
Боррелиальная лимфоцитома — редкое проявление ранней диссеминированной болезни Лайма (хотя она также может возникать на очень ранних стадиях заболевания), о которой сообщалось только в Европе. Это синевато-красная узловатая припухлость, которая обычно возникает на мочке уха у детей или на ареоле соска у взрослых. Иногда боррелиозные лимфоцитомы возникают на мошонке, носу и конечностях. Поражения сосков обычно болезненны, возможно, из-за трения об одежду. Возможно появление регионарной лимфаденопатии. Другие термины, используемые для описания боррелиальной лимфоцитомы, включают следующие: доброкачественный лимфаденоз кожи, лимфоцитома кожи, кожная лимфоидная гиперплазия, лимфоидная гиперплазия Шпиглера-Фендта
3 стадия болезни Лайма
Поздняя или хроническая болезнь Лайма относится к проявлениям, которые возникают от месяцев до лет после первоначального заражения. Признаки и симптомы хронической болезни Лайма в первую очередь ревматологические и неврологические. ХАА, кожный признак поздней стадии болезни Лайма, встречается почти исключительно у европейских пациентов.
У большинства пациентов с поздним заболеванием в анамнезе нет МЭ, поскольку сыпь обычно приводит к более раннему обращение ко врачу и лечению, которое предотвращает развитие позднего заболевания. Однако другие проявления заболевания могут сосуществовать или возникать в прошлом. Таким образом, диагностически полезным может быть наличие в анамнезе паралича Белла, асептического менингита, артрита, акральной парестезии или дизестезии (в результате периферической нейропатии) или когнитивной дисфункции (в результате поражения ЦНС).
Неадаптивные реакции хозяина могут привести к различным синдромам, а именно: 1) постинфекционный артрит Лайма – массивное воспалительное разрастание синовиальной оболочки, обычно в коленном суставе; 2) синдром болезни Лайма после лечения – боль, нейрокогнитивные нарушения, усталость; 3) аутоиммунное заболевание суставов – ревматоидный артрит, псориатический артрит или периферическая спондилоартропатия; 4) аутоиммунное неврологическое заболевание – хроническая идиопатическая демиелинизирующая полинейропатия.
Артрит является отличительной чертой болезни Лайма на 3 стадии. Обычно вовлекаются крупные суставы (в 90% случаев поражается колено). Артрит необходимо дифференцировать от артралгии, которая часто встречается на ранних стадиях заболевания.
Неврологические нарушения 3 стадии болезни Лайма затрагивают как центральную, так и периферическую нервную систему. Типичные проявления включают подострую энцефалопатию, хронический прогрессирующий энцефаломиелит и поздние аксональные нейропатии, а также симптомы, соответствующие фибромиалгии. Радикулярная боль может возникать и проявляться как острое заболевание диска. Корешковая боль чаще встречается у европейских пациентов и может быть связана с синдром Баннварта.
Боррелиозный энцефаломиелит — редкий, но тяжёлый синдром. Симптомы могут прогрессировать постепенно или по ремиттирующей схеме с частичным улучшением после приступов. Наиболее частыми клиническими проявлениями боррелиозного энцефаломиелита являются гемипарез, атаксия, судороги, когнитивные нарушения, дисфункция мочевого пузыря и потеря слуха. Миелит присутствует у 50% больных поздним нейроборрелиозом. Часто наблюдается прогрессирующий спастический парапарез или квадрипарез.
ХАА чаще всего поражает пожилых женщин. В отличие от МЭ, ХАА имеет тенденцию возникать акрально, особенно на дорсальных поверхностях кистей, стоп, коленей и локтей. Данное поражение кожи начинается с воспалительной фазы, характеризующейся отёком и эритемой, обычно на дистальных конечностях. Поражения чаще всего локализуется на задней поверхности пяток и тыльных (разгибательных) поверхностях кистей, стоп, локтей и коленей. Поражения также имеют тенденцию становиться симметричными. Позже наступает атрофия и появляется так называемый симптом папиросной бумаги. Из-за потери подкожного жира подкожные венозные структуры становятся более заметными, а кожа становится тонкой, атрофичной и сухой. На разгибательных поверхностях локтей и коленей можно увидеть фиброзные околосуставные узелки или тяжи. У трети пациентов с ХАА имеется сопутствующая сенсорная полинейропатия.
Иногда с инфекцией B. burgdorferi связывают и другие изменения кожи, но являются ли они частью синдрома болезни Лайма, остаётся спорным. Поражением, для которого зарегистрировано больше всего доказательств причинно-следственной связи, является локализованная склеродермия, которая развивается примерно у 10% европейских пациентов с боррелиальной лимфоцитомой и ХАА. В других европейских отчетах с инфекцией B. burgdorferi связывают прогрессирующую гемиатрофию лица (синдром Парри-Ромберга) и эозинофильный фасциит.
Диагностика
У большинства пациентов с МЭ для установления диагноза болезни Лайма достаточно тщательно собрать анамнез (включая определение эпидемиологического анамнеза) и физикальное обследование. Хотя у многих пациентов и наблюдается МЭ, у некоторых сначала появляются внекожные симптомы. В этих случаях МЭ может и не возникнуть или быть не распознанной пациентом и врачом.
CDC рекомендуют двухэтапную процедуру тестирования. Первый этап обычно состоит из скринингового иммуноферментного анализа (ИФА); если результаты положительные или сомнительные, для подтверждения результатов проводится вестерн-иммуноблот.
Наиболее широко используемыми тестами на болезнь Лайма являются тесты на выявление антител, которые могут продемонстрировать, что пациент сталкивался с B. burgdorferi, но не могут подтвердить инфекцию в момент исследования при отсутствии клинических проявлений.
Клиницисты, незнакомые с болезнью Лайма или тестами Лайма, могут ошибочно исключить диагноз, проводя тестирование на слишком ранних стадиях заболевания. Сероконверсия может занять до 6-8 недель после укуса клеща. Кроме того, невозможно отличить ложноположительные тесты на антитела от бессимптомной инфекции.
Положительный титр IgM надежен только при измерении через 30 дней или менее от появления симптомов. У пациентов с высокой вероятностью ранней стадии болезни Лайма тестирование на IgM является специфичным на 96% и прогностическим на 93%. При отсутствии лечения титры IgM обычно достигают максимума через 6–8 недель после заражения и исчезают в течение 4–6 месяцев, хотя иногда уровни остаются повышенными в течение нескольких месяцев или лет.
Антитела IgG обычно обнаруживаются в течение 6–8 недель после заражения, достигают пика в течение 4–6 месяцев и остаются повышенными в течение неопределенного времени. На поздних стадиях заболевания (>4–6 недель после заражения) результаты IgG более информативны, чем результаты IgM.
Примерно 5-10% пациентов в эндемичных районах имеют положительные результаты на антитела без каких-либо симптомов в анамнезе.
Даже если клещ, укусивший пациента, имеется в наличии, тестировать его на B. burgdorferi не рекомендуется. Наличие или отсутствие возбудителя не позволяет достоверно предсказать вероятность болезни Лайма.
К сожалению, антитела, индуцированные инфекцией, не защищают от дальнейшего воздействия B. burgdorferi. Следовательно, повторное заражение легко можно спутать с рецидивом. Поскольку антитела могут сохраняться в течение многих лет после заражения, повторная инфекция является трудной для диагностики без специфических признаков болезни Лайма (например, МЭ). Повышение титров после адекватного лечения, безусловно, вызывает подозрение на активную инфекцию, но это не повод повторять титры после лечения, поскольку они могут оставаться положительными в течение многих лет.
У пациентов без чёткого анамнеза и других симптомов, указывающих на болезнь Лайма может быть полезна биопсия высыпаний подозрительных в отношении боррелиальной лимфоцитомы или ХАА. Биопсия других поражений кожи должна проводиться только в исследовательских целях.
Гистологические данные. Гистологические данные при МЭ неспецифичны и обычно наблюдается периваскулярный клеточный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов. Иногда обнаруживаются тучные клетки и нейтрофилы. Биопсии центральной части поражения могут выявить эозинофильные инфильтраты, соответствующие местной реакции на укус членистоногого. Спирохеты иногда можно идентифицировать с помощью окраски серебром или антителами, хотя обычно в тканях пациентов с болезнью Лайма обнаруживается небольшое количество спирохет.
В биоптатах боррелиальной лимфоцитомы обнаруживают плотный дермальный лимфоцитарный инфильтрат с лимфоидными фолликулами и псевдогерминальными центрами. Видны лимфоциты с маркерами В- и Т-клеток, иногда макрофаги, плазматические клетки и эозинофилы.
При ХАА в биоптатах ранних поражений обнаруживают лимфоцитарный дермальный инфильтрат, иногда периваскулярный, с некоторыми сосудистыми телеангиэктазиями и лимфедемой. Также можно увидеть в клеточном инфильтрате плазматические клетки. В более поздних поражениях выявляют истончение эпидермиса с потерей придатков кожи. На этой стадии плазматические клетки могут быть единственным признаком, позволяющим отличить ХАА от склеродермии.
Фиброзные узелки представляют собой фиброз более глубоких слоев дермы, а иногда и гиалинизацию пучков коллагена. B. burgdorferi иногда можно культивировать из поражённых участков, в т.ч. спустя много лет от их появления.
Коинфекция. Возбудители, ответственные за бабезиоз и эрлихиоз, имеют тот же переносчик клещей, что и B. burgdorferi , что делает возможной коинфекцию. Тяжёлая и даже смертельная острая инфекция, вызванная этими возбудителями, чаще встречается у людей без селезёнки (бабезиоз) или пожилых людей (эрлихиоз). Однако в отличие от B. burgdorferi эти возбудители не вызывают хронической инфекции. Вдобавок к путанице, эрлихиальная инфекция может привести к ложноположительному результату на болезнь Лайма при вестерн-блот-анализе IgM.
Следует учитывать возможность коинфекции другим клещевым возбудителем, если пациент не отвечает на лечение, как ожидается при обычной ранней стадии болезни Лайма. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у пациентов с коинфекцией наблюдается больше симптомов и более длительно по сравнению с другими пациентами. Кроме того, при первом наблюдении эти пациенты могут чувствовать себя хуже, чем другие.
Дифференциальный диагноз
Паралич Белла, синдром хронической усталости (миалгический энцефаломиелит), фибромиалгия, укусы насекомых, ювенильный идиопатический артрит, контактный дерматит, системная красная волчанка (СКВ), клещевые заболевания.
Лечение
В эндемичных регионах пациентам с вероятной МЭ и недавним источником заражения клещами следует начинать лечение без анализа крови. На этой ранней стадии (первые несколько недель болезни) клиническая вероятность болезни Лайма высока, а чувствительность серологических тестов низкая. Если поражение действительно представляет собой МЭ, улучшение должно наступить в течение нескольких дней после начала эмпирического применения антибиотиков, наряду с разрешением любых конституциональных симптомов.
В качестве альтернативы безопасно наблюдать за сыпью в течение нескольких дней. У большинства пациентов с МЭ ожидается некоторое увеличение сыпи в течение 2-3 дней без применения антибиотиков. Это разумная альтернатива немедленной эмпирической терапии.
Выбор антибиотика, способ введения и продолжительность терапии болезни Лайма определяются клиническими проявлениями и стадией заболевания пациента, а также наличием каких-либо сопутствующих заболеваний или аллергий. При своевременном и соответствующем лечении антибиотиками большинство пациентов с ранней стадией болезни Лайма быстро и полностью выздоравливают.
Для профилактики в течение 72 часов после удаления клеща рекомендуется приём доксициклина. К высокому риску инфицирования относятся укусы иксодовым клещом в высоко эндемической зоне с прикреплением в течение 36 часов или более. Доза составляет 200 мг для взрослых и 4,4 мг/кг, максимум до 200 мг, для детей. Антибиотикопрофилактику не следует назначать при укусах клещей, которые являются сомнительными или имеют низкий риск. Доксициклин традиционно противопоказан пациентам младше 8 лет, а также беременным и кормящим женщинам. Хотя более поздние исследования показывают, что доксициклин в течение как минимум до 14 дней безопасен для маленьких детей, амоксициллин остается обычным препаратом первого выбора для педиатрических пациентов.
Врачи должны внимательно наблюдать за пациентами на предмет возможных реакций Яриша-Герксхаймера после начала терапии. Эта аллергическая/воспалительная реакция может проявляться на коже, слизистых оболочках, внутренних органах или нервной системе.
Профилактика
Профилактику клещевых заболеваний можно разделить на индивидуальные и экологические меры.
Экологическая профилактика включает в себя расчистку подлеска и распыление акарицидов весной вокруг участков собственности. Эти меры не позволяют уменьшить присутствие мышей и клещей. Исследования, включающие лечение диких оленей и мышей, не дали убедительных результатов о снижении количества заболеваний, передающихся клещами, у людей.
Индивидуальные стратегии профилактики болезни Лайма делятся на 2 категории: изменение личных привычек (например, избегание клещей/мест обитания клещей, проверка одежды и домашних животных, использование репеллентов) и профилактика.
Внутренние дворики, террасы и газоны на заднем дворе, которые регулярно косят, вряд ли будут заражены клещами. Это может быть связано с отсутствием укрытия для мышей от сов и других хищников, которые охотятся на мышей. Кроме того, эти участки не обеспечивают влагой клещей, в которых они нуждаются.
Наибольшая концентрация клещей наблюдается в лесных районах. Оставайтесь в центре троп и наносите репелленты на кожу или одежду, чтобы избежать контакта с клещами. Кроме того, на открытом воздухе рекомендуется носить рубашки с длинными рукавами и заправлять длинные брюки в носки, а длинные волосы — под шляпу. Ношение светлой одежды повышает вероятность увидеть клещей на одежде до того, как они успеют прикрепиться.
Поскольку рекомендации по предотвращению заражения не всегда практичны, особенно для детей и летом, следует проводить ежедневный тщательный осмотр на наличие клещей каждый раз, когда человек выходит на улицу. Родители детей в эндемичных районах должны проявлять бдительность и проверять наличие клещей, особенно нимф, из-за их меньшего размера (приблизительно с маковое зернышко) с весны до осени. Проверка внутренних складок кожи, за ушами, пупка, паха, подмышек, линии роста волос и кожи головы должна быть рутинной. Если обнаружен один клещ, тщательно поищите и другие.
Более важно удалить клещ как можно скорее, чем откладывать его удаление до наличия оптимального инструментария и условий. После удаления клеща промойте место укуса водой с мылом или антисептиком, чтобы уничтожить любые загрязняющие микроорганизмы. Кроме того, человек, который удалил клеща, должен вымыть руки.
Рекомендуются следующие репелленты для предотвращения укусов клещей: N,N-диэтилметатолуамид (ДЭТА), пикаридин, этил-3-(Nn-бутил-N-ацетил)аминопропионат (IR3535), масло лимонного эвкалипта, п-ментан-3,8-диол (ПМД), 2-ундеканон, перметрин. Продукты, содержащие ДЭТА, пикаридин, IR3535 и масло лимонного эвкалипта, доступны в виде многочисленных безрецептурных препаратов для кожи в виде спреев или лосьонов. Перметрин — акарицид, который можно наносить на одежду и использовать в сочетании с химическими репеллентами.
Использование репеллентов от клещей, распыляемых на одежду или непосредственно на кожу, может быть целесообразным для взрослых. У детей вызывает опасение повышенная абсорбция соединений кожей и, как следствие, их токсичность. Американская академия педиатрии рекомендует не подвергать детей воздействию средств, содержащих более 30% ДЭТА, а также не использовать репелленты от насекомых у детей младше 2 месяцев. Во избежание случайного попадания на слизистые оболочки репелленты, содержащие ДЭТА, не следует наносить на руки детей.
Поскольку домашние животные могут заболеть болезнью Лайма и переносить клещей, разумно убедиться, что они носят ошейники от клещей. Применение рекомендаций по осмотру кожи также может быть разумным после игр с домашними животными на улице. Любые клещи, обнаруженные на домашних животных, должны быть немедленно удалены. В исследованиях на животных предпочтительный метод удаления клещей установлен не был.
Прогноз
Прогноз для пациентов с болезнью Лайма, как правило, превосходный, если начать лечение на ранней стадии соответствующими схемами антибиотиков.
У пациентов, особенно взрослых, которые получают позднее лечение или первоначальное лечение антибиотиками (не доксициклин или не амоксициллин), могут развиться хронические скелетно-мышечные симптомы, а также проблемы с памятью, концентрацией внимания и утомляемостью.
У некоторых пациентов развивается хронический артрит, причиной которого являются иммунопатогенные механизмы, а не активная инфекция. Это состояние более распространено среди людей с аллотипами HLA-DR2, HLA-DR3 или HLA-DR4. Артрит устойчив к лечению антибиотиками, но обычно реагирует на симптоматическое лечение и в конечном итоге разрешается.
Поражение сердца при болезни Лайма редко бывает хроническим. Пациентам с блокадой сердца 3 степени часто требуется временная установка кардиостимулятора и, в редких случаях, установка постоянного кардиостимулятора.
Болезнь Лайма редко приводит к летальному исходу. Многие из зарегистрированных случаев со смертельным исходом произошли у пациентов, одновременно инфицированных другими клещевыми возбудителями, такими как Ehrlichia и Babesia microti, а в Европе — клещевым энцефалитом.
Синдром болезни Лайма после лечения. Затяжные симптомы, которые могут сохраняться более 6 месяцев, наблюдаются у 10–20% пациентов, получающих стандартное рекомендованное лечение болезни Лайма. Общие жалобы включают когнитивные нарушения, утомляемость, боль в суставах или мышцах, головные боли, потерю слуха, головокружение, расстройства настроения, парестезии и проблемы со сном. Это состояние часто называют хронической болезнью Лайма, но более уместно его называть синдромом болезни Лайма после лечения (англ. PTLDS).
Нет данных, свидетельствующих о том, что длительная антибиотикотерапия эффективна при PTLDS. Почти все пациенты со временем выздоравливают, но в некоторых случаях восстановление может занять более 6 месяцев. В одном исследовании пациенты, у которых болезнь Лайма была диагностирована 1–11 лет назад, сообщали об усилении симптомов, трудностях с обычной повседневной деятельностью или о том и другом. Однако частота этих сообщений была аналогична таковой у контрольной группы соответствующего возраста без болезни Лайма.
Другое исследование не выявило различий в скелетно-мышечных нарушениях, неврологических нарушениях или нейрокогнитивных функциях между пациентами контрольной группы и пациентами с болезнью Лайма, обследованными в среднем через 6 лет после заражения.